新型冠状病毒感染后肺结节治疗专家共识2023
新型冠状病毒感染后肺结节治疗专家共识
新型冠状病毒(新冠病毒)感染不仅给安全有效地开展临床诊治带来困难，也使医疗工作者面临的感染风险增加。部分新冠病毒感染患者的肺部影像学表现可能与普通肺结节相似，这给肺结节的诊断及治疗带来挑战。目前，我国进入新冠病毒感染"乙类乙管"常态化防控阶段，针对新冠病毒感染后肺结节患者的诊治、随访及围手术期管理尚缺乏相应的共识，相关诊疗工作的开展主要依靠各中心的经验。本共识旨在针对新冠流行背景下的肺结节患者的诊疗，总结国内外相关经验，为广大胸外科医务工作者的科学、规范诊治提供依据。
处理肺结节的思考，勿陷入"结节稳定→等待一段时间→再次复查"的循环
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1 前言
新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2，新冠病毒)于2019年首次在湖北武汉被报道，随后出现全球范围内的新型冠状病毒大流行。新冠病毒疫情于2020年1月30日被世界卫生组织正式定义为国际公共卫生紧急事件。至今，全球已有超过6.5亿人确诊新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，死亡人数超680万。当前我国疫情防控形势总体向好，平稳进入"乙类乙管"常态化防控阶段，但全球疫情仍在流行，病毒还在不断变异，新冠病毒感染对人体造成的损伤依旧存在。国外已有研究表明，即便是感染后康复的患者，短期内手术并发症发生率及死亡风险仍然很高。而新冠病毒感染也可能导致全身多系统合并症，增加了围手术期风险。因此，择期手术一般延期或取消，急诊手术的适应证也相应收紧。国外专家共识明确提出择期手术应至少推迟7周。
新冠病毒沿呼吸道传播，肺是其主要致病器官之一。一部分新冠病毒感染患者会接受胸部CT等影像学检查；另一方面，越来越多的人群采用低剂量螺旋CT(LDCT)进行早期肺癌筛查。部分新冠肺炎患者的CT影像学特征可以表现为与早期肺癌类似的磨玻璃或实性结节，给两者的鉴别诊断及治疗带来挑战。此外，对于新冠病毒感染后的肺结节治疗策略，包括围手术期风险评估以及手术时机选择等，目前国内还缺少统一的认识。本共识希望能够整理国内外相关经验，为广大胸外科医务工作者科学、规范诊治提供依据。
2 新冠病毒感染前既往已发现结节的管理
对于在新冠病毒感染以前通过CT等影像学检查发现的肺部结节，目前无证据显示新冠病毒感染会导致其加重。若情况允许，患者可根据原定随访方案进行既往已发现结节的随访复查，但考虑到新冠流行对医疗资源的重新分配以及患者随访复查时潜在的感染风险，在当前情况下，我们对既往已发现肺结节的管理提出建议。
2.1 新冠病毒感染前既往已发现结节的分类分层管理
根据CT影像学密度，肺结节分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。实性结节是指病灶完全遮盖肺实质的结节，其最大径是衡量侵袭及进展可能的重要指标。部分实性结节是指CT影像学上病灶遮盖部分肺实质的结节，结节中实性成分大小是衡量侵袭及进展可能的重要指标。而纯磨玻璃结节是指病灶没有完全遮盖肺实质，仍可以辨认支气管和血管的结节，主要是基于结节大小制定管理策略。不同大小和密度的肺结节，其生物学活性通常不同，肿瘤倍增时间也存在差异。数据显示，恶性实性结节的中位体积倍增时间为139天，而部分实性结节从初次发现到增大的中位时间为476天，纯磨玻璃结节体积倍增时间常>800天。在临床实践中，临床医师通过综合考虑患者的危险因素、影像学特征等来判断是否为高危结节，并制订相应随访或治疗方案，对于新冠病毒感染后肺结节患者也应注重分类分层管理。
2.1.1 高危结节
在新冠病毒感染流行阶段中的高危肺结节是指那些直径≥8 mm的实性和部分实性结节。对于这部分肺结节，临床医师应综合考虑结节大小、影像学特征及高危因素，判断其恶性概率。若恶性概率较低，既往随访过程中结节未增大或实性成分无增加，则可因为新冠原因延迟3~6个月复查CT；若恶性可能较高，则建议行PET-CT或活检评估。一般来说，该部分高危结节大多在初次发现时已行胸部增强CT和/或PET-CT检查，如若怀疑恶性则当时已行组织学活检明确性质或手术治疗。
2.1.2 低危结节
在新冠病毒感染流行阶段中的低危肺结节包括直径小于8 mm的实性和部分实性结节，以及任何大小的磨玻璃结节。根据2023年第一版《NCCN肺癌筛查临床实践指南》，对于这部分低危结节推荐每6个月或1年行一次低剂量CT复查。在新冠病毒感染流行的背景下，若因为新冠原因对这部分结节推迟3~6个月复查CT是可以接受的。
2.2 新冠病毒感染前既往已发现结节的随访复查注意事项
根据不同类型结节的分层管理，医师可依照原定随访方案进行管理，根据实际情况也可建议患者适当推迟随访时间。但若出现明显的临床症状(如呼吸困难、咯血等)，应尽快安排相关检查。在门诊就诊期间，患者应尽量做好个人防护。此外，目前远程医疗系统在我国部分地区发展较为成熟，医师也可建议患者通过网络门诊等方式就诊。
肺癌筛查中发现肺部结节的患者，常有负面情绪困扰。在新冠流行期间，肺结节患者感染新冠后更易出现对疾病的担心和对结节恶化的焦虑。因此，就诊期间，临床医师应注意患者的心理需求，适当与患者解释不同类型结节的生物学特性以及新冠和肺癌之间目前无必然联系，以减少患者的不良情绪。
3 新冠病毒感染期间新发现肺结节的处理
3.1 鉴别新冠病毒感染导致的肺结节与肺部肿瘤
新冠病毒感染后与早期肺部肿瘤都有可能在胸部CT上表现为磨玻璃结节，两者影像学特征既有相似性，但也存在一定差异，可能给鉴别诊断带来挑战。前期已有回顾性研究分析对比了157例新冠病毒感染与374例早期肺癌患者的CT影像学特征，总结归纳了两者的相似之处与不同特征，给鉴别这两种不同的疾病提供依据。
3.1.1 新冠病毒感染导致肺结节的典型影像学特征
新冠病毒感染后部分患者会合并有肺部感染，其胸部CT多表现为斑片状磨玻璃或致密实变影，也可表现为磨玻璃结节。新冠病毒感染导致的磨玻璃结节多分布在胸膜下及支气管血管束走行区，且常为多发性结节。
3.1.2 肺部肿瘤的典型影像学特征
表现为磨玻璃结节的早期肺肿瘤通常为单发，但也有少部分多原发肺癌的患者表现为多发性磨玻璃结节，若伴有分叶、空泡、毛刺及胸膜凹陷征等，则提示恶性的可能更高。
3.1.3 鉴别新冠病毒感染导致的肺结节与肺部肿瘤的其他依据
除了影像学表现以外，还可通过以下几个方面进行鉴别诊断：(1)伴随症状：感染新冠后患者可能出现相应症状，包括咳嗽、咽痛、鼻塞等呼吸道症状或发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，部分重症患者可进展为严重呼吸困难；而早期肺肿瘤患者绝大多数无特异临床症状，多为体检发现。(2)结节的动态变化：新冠病毒感染导致的磨玻璃结节在发病期间初次出现，短期内可能随病情的发展明显变化，普通型患者的肺结节会随着病情好转自行消退(多长时间)，重症患者的CT表现可能会在短时间内加剧；而早期肺肿瘤通常由CT筛查时偶然发现，通常进展缓慢，结节的形态改变往往需要数月甚至数年的时间。(3)病原学及其他检查：对于难以鉴别的病例，需要结合流行病学史、核酸检测、临床表现、血细胞分析等结果由胸外科、呼吸科、放射科、感染科等多学科团队讨论综合判断，必要时可在短期内复查胸部CT，监测病情变化。
3.2 考虑新冠病毒感染导致的肺结节处理
如考虑为新冠病毒感染所致的肺结节，应参照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》，根据不同的临床分型予以一般治疗(包括隔离治疗、补充水电解质、物理降温、生命体征监测、氧疗、止咳退热等对症治疗)、抗病毒治疗、免疫治疗(包括糖皮质激素、白细胞介素6抑制剂等)、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、中医治疗、早期康复等干预，积极防治并发症，对基础疾病给予相应治疗，预防继发感染，及时进行器官功能支持。病程中可复查胸部CT，随访观察肺部影像学变化。
3.3 考虑肺部肿瘤的肺结节处理
如考虑为肺部肿瘤的肺结节，需根据患者是否感染新冠、病情危重程度及患者一般情况等因素综合考量，由多学科团队综合评估治疗方案或手术时机。
4. 新冠病毒感染后肺结节手术时机的选择
4.1 新冠病毒感染后肺结节手术时机选择的总体原则
新冠病毒感染后，部分患者可能存在咳嗽、胸闷等症状延续、肺部影像学表现异常或肺功能受损，导致接受肺结节手术的风险显著提升，可能对患者预后造成不利影响，因此应当谨慎选择恰当的肺结节手术时机。总体而言，结合患者感染新冠后围手术期风险升高，肺结节疾病进展较缓慢，以及避免医疗资源挤兑等众多因素，肺结节手术治疗应当延后进行。考虑手术的肺结节患者需满足的基本条件如下：术前核酸检测结果阴性；新冠相关症状消失；胸部CT复查无肺炎表现；无新冠病毒感染导致的严重后遗症；患者一般状况良好。肺结节患者的手术时机选择是一个综合决策的过程，应囊括新冠病毒感染情况分析、患者个体状况评估、手术风险和收益比较、多学科围手术期管理等重要环节，从而最大程度降低患者围手术期并发症发生率、病死率以及改善患者预后。
4.2 无症状感染者及轻型新冠病毒感染者感染后的手术时机选择
奥密克戎变异株以往的新冠病毒变异株感染者中，新冠无症状或轻症感染者在感染后6周内手术的术后死亡风险是未感染人群的3倍，而第7周后的死亡风险显著降低。虽然目前我国主要流行的奥密克戎毒株尚缺乏相应数据报道，但推测新冠无症状或轻症感染者的手术风险仍会提高，因此推荐肺结节手术的时机适当延后。对于表现为磨玻璃结节的肺部肿瘤患者和规律随访的亚实性结节患者，延迟手术相较立即手术并未导致5年生存率的显著差异，可以考虑推迟3至4个月手术。而对于需要行限期手术的患者，即诊断明确的ⅠA期以上肺癌患者，手术不应被长时间延迟，推荐在感染后的6至8周左右经充分评估后行手术治疗。
4.3 中型、重型及危重型新冠病毒感染者感染后的手术时机选择
相比于无症状感染者和轻型感染者，中型、重型和危重型患者更可能出现症状的持续和肺部结构和功能异常。已有的研究表明，对于这部分患者，即使在7周后也可能有更高的术后并发症发生率和病死率。由胸外科、呼吸科、放射科等组成的多学科团队的讨论是必要的，可以提高对于临床症状、肺部CT情况和肺功能康复程度评估的准确性，判断术后不良事件的发生风险。对于中型、重型和危重型患者而言，合并高度怀疑为早期肺癌的肺结节是主要的疑难问题：一方面，延迟手术超过2个月是非小细胞肺癌疾病进展的独立危险因素；而另一方面，这部分患者在新冠病毒感染后2个月内手术的术后风险显著提高。应当充分利用PET-CT、非手术活检等方式更准确地评估结节性质，如确实符合限期手术的需要，则进一步再评估手术风险、手术难度、手术获益，结合患者主观意愿，最终形成最符合患者利益的临床外科决策。
5 新冠病毒感染后患者肺结节手术围手术期的注意事项及处理原则
5.1 术前评估
5.1.1 患者一般情况评估
新冠病毒感染后患者一般情况评估与未感染患者类似。在肺结节术前，应对患者进行初步评估，包括体质量指数(body mass index，BMI)、是否吸烟、合并症(高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、骨关节疾病等)及治疗情况、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，同时结合年龄、手术类型和手术的紧急程度，对患者进行身体基线情况评估。对于合并心脑血管疾病、心律失常(包括放置起搏器患者)、糖尿病(特别是血糖控制不佳患者)、外周血管疾病的患者，还应评估其合并症的严重程度，运用包括超声心动图、心脏超声等在内的辅助检查手段等，必要时请专科医师会诊，优化围手术期用药与治疗。
5.1.2 患者新冠相关情况评估
患者应严格筛查术前影像学检查，完善肺结节与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断，对于术前CT有明显肺炎表现的患者应考虑延迟进行手术。此外，胸外科医师应注意这部分患者是否有新冠病毒感染后相关症状，甚至"长新冠"(Long Covid)现象，这也应当是术前评估内容之一。既往研究显示新冠病毒感染康复后患者中仍有相当比例人群持续存在症状，主要表现为疲劳、呼吸急促、疼痛、睡眠障碍等症状。因肺结节手术本身就有可能导致术后咳嗽等呼吸系统症状，胸外科医师在术前应该及时甄别这部分患者是否有潜在影响手术质量以及术后康复的相关症状。对于"长新冠"症状较为明显的患者，也应考虑先延迟肺结节手术，待症状好转后再行手术治疗。
5.1.3 多学科会诊(MDT)的应用
目前国内公立医院MDT诊疗模式已经得到了大力推广，从疾病诊疗延伸到院感防控、行政管理，成为国内公立医院重点关注并积极实践的工作模式。在新冠病毒感染大流行背景下的肺结节MDT诊疗模式能够充分发挥综合型医院学科优势，不仅可以完善肺结节与新型冠状病毒肺炎的鉴别诊断，还可以针对每例患者充分权衡手术风险和延迟手术可能带来的危害，包括替代治疗方案的优劣对比，从而在此基础上制订个体化治疗方案，进一步促进规范化、精细化医疗，保障患者安全。
5.2 术后管理
5.2.1 住院期间管理
预防院内新冠病毒感染：在新冠病毒感染大流行期间需要注意防范术后院内新冠病毒感染。首先，加强病房通风，做好诊室、病房、办公室和值班室等区域的清洁和消毒；其次，医务人员应按照标准防护原则进行适当个人防护；另外，应按照要求处理医疗废物，患者转院或者出院后进行消毒处理。对于术后异常发热的患者需高度警惕，应综合其症状体征、炎症指标变化，必要时可完善胸部CT或进行核酸检测，进一步明确是术后并发症或是新发新冠肺炎感染。对于明确的术后新冠病毒感染患者，需将患者按呼吸道传染病要求隔离治疗。对于高热者，在排除术后感染原因所致发热的情况下可应用解热药物。肺结节术后及新冠患者均可出现咳嗽咳痰，对于咳嗽咳痰严重者应给予止咳祛痰药物。根据《新型冠状病毒感染方案(试行第十版)》，对于新冠病毒感染患者应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。肺结节术后一般使用短程单药抗生素预防术后感染，肺结节术后感染新冠病毒的患者一般不建议升级抗生素或联合使用广谱抗生素。其余有关新冠病毒感染的治疗可参照《新型冠状病毒感染方案(试行第十版)》。
术后并发症管理：目前还缺乏探究新冠病毒感染后患者行肺结节手术和术后并发症之间关系的相关研究。既往涵盖外科多种手术类型的研究显示新冠病毒感染后患者手术时间和感染确诊时间越近，患者发生围手术期并发症和死亡的风险将会越高。新冠病毒感染后患者手术后的常见并发症包括术后肺部并发症、心血管并发症等。如前所述，在一定时间内延长新冠病毒感染确诊和手术之间的时间间隔能有效降低术后并发症发生概率。肺部并发症是肺结节切除术后最常见的术后并发症类型，根据欧洲围手术期临床结果(European Perioperative Clinical Outcome，EPCO)定义指南给出了术后肺部并发症的详细诊断标准，其中包括术后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、支气管痉挛、吸入性肺炎等。对于新冠患者，既往文献报道的手术后肺部并发症发生率在39.5%~51.2%。不过，既往研究报道的是早期新冠病毒大流行期间的数据，流行毒株毒力强于当下在国内流行的奥密克戎毒株，且当时尚无新冠病毒疫苗。目前仍旧缺乏既往感染过新冠病毒的患者接受肺结节手术后肺部并发症相关数据。与新冠病毒原始毒株相比，当下在国内流行的奥密克戎毒株复制能力和致病能力明显降低，在动物模型中显示受奥密克戎毒株感染的动物肺部损伤也更轻。在奥密克戎毒株感染流行的背景下，新冠病毒感染后患者行肺结节手术后肺部并发症的发生概率应该会低于既往文献报道数据，但对于这部分新冠病毒感染后的肺结节患者术后管理仍不能掉以轻心。术后应常规监测患者体温、各类炎症指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白及降钙素原等)，观察胸腔引流情况。同时更应该在术后康复过程中引入加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。既往研究表明围手术期使用ERAS方案的肺术后患者术后并发症率明显降低，有效加速患者术后康复。此外，患者半坐卧位能有效增加功能残气量、预防肺不张。术后定时协助患者翻身、拍背，帮助患者咳嗽、咳痰。对于咳嗽无力者可采用气管内吸痰。目前临床上也常用包括盐酸氨溴索在内的黏液溶解剂，有效调节呼吸道黏液和浆液分泌，加快肺表面活性物质合成，提高黏液清除能力，更好地促进痰液排出。
出院后管理：经胸外科医师评判，患者达到正常出院标准后可准予出院，应注意叮嘱其按时作息，外出时佩戴口罩、注意个人防护，保持手卫生，如有持续发热、咳嗽等症状应及时就诊。如无特殊情况，新冠病毒感染后肺结节患者的出院后管理和一般患者保持一致。
6 总结
目前国内防疫进入新阶段，肺结节诊治与新冠病毒感染将长期共存，需要广大胸外科医务工作者在开展相关医疗工作时结合实际，遵循安全、有效的治疗策略。总体而言，我们总结了国内外相关经验制订了本共识，为新冠常态化防控阶段下的肺结节诊治提供了参考，但是目前缺乏一些高级别的证据，仍然需要更多临床研究进一步探究围手术期相关风险以及合适的手术时机选择等核心问题。
引用: 中华医学会胸心血管外科分会. 新型冠状病毒感染后肺结节治疗专家共识 [J] . 中华胸心血管外科杂志, 2023, 39(4) : 193-200.
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