新冠肺炎的放射学检查与诊断（西安交通大学医学院郭佑民教授）

新冠肺炎离床医学 2023-11-22

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新冠肺炎的放射学检查与诊断

DR漏诊率高，所以选择CT

临床上常用的影像学检查方法包括DR检查和CT检查。对于新冠肺炎，DR检查的二维平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情发展，可表现为支气管炎、局限斑片影或多发实变影。使用ICU床旁摄影，重症者可表现为“白肺”，临床上则表现为严重的低血氧症。

对于新冠肺炎放射学的检查，应首次容积CT扫描，扫描层厚5 mm（16层CT以上均可以达到），重建为1 mm~1.5 mm薄层。基于薄层CT重建，在横切位、矢状位和冠状位观察，有利于病灶早期检出、评估病变性质、范围，发现DR不宜观察的细微变化。

早期：不典型、易遗漏

当患者处在新冠肺炎早期时，主要表现为单肺或双肺局灶性单发、或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于中外肺、胸膜下区。病灶呈小斑片、大片磨玻璃影（增粗肺血管影和微血管增多）、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的“马赛克”征。

需要注意的是，早期的磨玻璃样阴影和小结节阴影非常淡薄，由于表现不典型容易漏诊。

从上面这位患者的CT检查中可以看到，患者左肺上叶呈单发磨玻璃影，边界不清，其内血管增粗。而下图患者的右肺有大面积实变，右肺下叶背段近叶间胸膜处可见片状实变影，其内可见扩张支气管，周围可见小的多发斑片实变影，临近叶间裂增厚。

进展期与重症期，有以下几点！

对于进展期的患者，CT影像主要表现为两肺多发磨玻璃影、或实变（内有支气管气像），结节周围病变有“晕征”，病灶内见细网格影（细血管网），有的病变有“反晕征”。新发病变主要以双肺中下叶胸膜下分布为主，多较为淡薄的磨玻璃样阴影，可伴少量胸腔积液。此外，还表现为压断性肺不张、纤维化形成。

而对于重症期患者，主要表现为双肺弥漫性病变、“白肺”；48 h病灶范围增加50%；此外，可见有肺纤维化。

上图的患者因“胸闷、气短2天“就诊，核酸检测阳性、CT检查两肺均有大片的多发磨玻璃影、其血管网存在增多、增粗现象。

通过几个病例，了解具体特点

Case 1（早期）

Yan x，22岁。发热1天、体温38.7°C、咳嗽、咳痰8天。
流行病史：患者1月10日由xx地去武汉市学习，1月21日离开武汉返回xx地。
实验室检查：CRP：54.20 mg/L，hs-CRP>5.00 mg/L，ESR：19 mm/h，D-二聚体 2.05 mg/L。
CT表现特点：左肺上叶小斑片状磨玻璃渗出影、内见增粗血管影。

7天后复查CT，发现原病灶增大形成“反晕征”和“晕征”、病灶有增多；肺内小结节，多数病变分布胸膜下。

Case 2（进展期）

Du x，男，47岁。发热11天，体温：39°C、偶咳、少量白痰。
流行病史：否认武汉旅游、工作、接触史，非发热门诊患者。
实验室检查：WBC：2.92*10^9/L，NEUT%：73.0%，LYMPH%：21.8%。 CT表现特点：两肺野中外带多发斑片状、大片状磨玻璃影及实变影，伴右侧胸腔少量积液。

Case 3（人群聚集性输入性病例）

这家的关系是这样的，一切要从这个父亲说起：

Maxx，男，46岁。发热4天，体温37.7°C，阵发性咳嗽。
流行病史：长期居住武汉，2020年1月20日从武汉回xx地探亲。
实验室检查：WBC 2.99*10^9/L、LYM% 16.7%。

既往史：2019.6诊断右肺上叶腺癌、行放化疗后；2020.12.15日复查CT示肿瘤缩小，右肺上叶放射性肺炎。
CT表现（2020.01.25）特点：双肺多发小斑片样磨玻璃影，较大病灶内细小支气管扩张；右上肺放射性肺炎。

Yangxx，女，45岁。与前一患者系夫妻；发热4天，体温37.6°C，乏力伴阵发性咳嗽。
流行病史：2020年1月20从武汉回XX地探亲。
实验室检查：白细胞4.24*10^9/L，淋巴细胞百分比26.25%。
CT表现（2020.01.25）特点：左肺上叶、双肺下叶多发小斑片样磨玻璃密度影，均位于肺外带，部分病灶内可见血管增粗影。

Maxx，女，9岁。系前2位患者之女，发热1天，体温：38°C，偶有干咳、无痰。
流行病史：1月20日随父母同车从武汉回xx地探亲。
实验室检查：WBC 5.70*10^9/L、LYM% 41.80%、LYM 1.87*10^9/L
CT表现特点（2020.01.26）：双肺下叶多发小类圆形磨玻璃影渗出影。

按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》方案中，分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，从放射学角度出发，应及时掌握诊断标准，提高对该病的认识和检出。

在这个特定的时间段，有些患者新冠病毒核酸检测阳性，但是首次影像学检查阴性，复查时则发现肺内有异常表现。

有的患者没有症状，但是有接触史，筛查肺内发现病变，后经新冠病毒核酸检测阳性证实。

有的患者有流行病学史，肺内有明显的病变，但是新冠病毒核酸检测前几次都是阴性，最后证实为新冠病毒核酸检测阳性。

放射学检查作为该病诊断的主要手段之一，需要强调的是放射学诊断不是确诊方法。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新冠肺炎的金标准。

目前临床情况比较复杂，在这个特定时间段，在有流行病学史或缺乏流行病学史，有或无临床症状，放射学检查发现有异常，需要紧密结合其他相关疾病的临床特点，在除外流感、支原体感染等疾病后，至少需要进行1次，乃至多次新冠病毒核酸检测。

Case4 （影像表现阳性、核酸检测阴性）

有影像学表现阳性，核酸检测阴性 XXX，男，60岁，以：“乏力5天，发热1天”之主诉入院。
现病史：患者于5天前从武汉回延安后出现乏力不适，无发热、咳嗽、咳痰。患者受凉后出现发热，体温37.4°C。2020.1.23日行2019新冠病毒核酸检测阴性。昨日夜间出现发热，检测体温最高达38.5°C。
既往史：既往糖尿病、先天性心脏病、白内障手术史。
2020年1月23日：新冠病毒核酸检测阴性；
2020年1月29日：新冠病毒核酸检测阳性。

新冠肺炎的影像学表现小结