重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择
1 全面评估病情，预测病情转归，策划氧疗计划
与严重急性呼吸综合征(SARS)相比，重症COVID-19病情进展更快，救治难度更大。对138例COVID-19的流行病学调查发现，首发症状至呼吸困难的中位时间为5 d，至ARDS的中位时间为8 d，至转入ICU的平均时间为10 d。部分患者早期症状不严重，肺部炎症进展也比较缓慢，但病情可能突然恶化，在极短时间内进展为危重型，部分患者甚至出现猝死，其中也不乏无基础病的年轻患者。目前对于这些患者病情急转直下的原因尚不明确，可能是新型冠状病毒进入人体后触发了炎症风暴，引发多脏器功能障碍。尤其是并发病毒性心肌炎时，可在短时间内出现血流动力学异常以及恶性心律失常，病死率极高。新型冠状病毒S蛋白与血管紧张素转化酶2受体的亲和力是严重急性呼吸综合征病毒的10～20倍，传播能力更强。且血管紧张素转化酶2受体在肺脏、肝脏、心脏、肾脏、肠道等多部位表达。对于重症COVID-19患者，新型冠状病毒对肺脏的攻击往往只是早期表现，随后可引起肺外多脏器损伤，进一步加大救治难度。
因此，早期识别出重症患者，同时防止普通型患者进展为重型或危重型至关重要。对于持续高热、高龄、有严重基础疾病的普通型患者应引起重视，警惕其发展成重症。有高危因素的普通型患者，即使缺氧情况没有特别严重，也应作为重症管理。对于呼吸频率增快(≥30次/min)，呼吸窘迫进行性加重，经氧疗后氧合改善不明显的患者也多提示有病情进展。此外，实验室指标的监测也是预警病情变化的重要手段。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》指出，成人重型、危重型临床预警指标有组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高，外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如IL-6、C-反应蛋白、铁蛋白等进行性上升，D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高，以及肺内病变在短期内迅速进展。另外，监测血中性粒细胞与淋巴细胞比值、肌钙蛋白、利钠肽、降钙素原、乳酸脱氢酶等指标也有助于早期发现重症COVID-19患者。
2 准确测算HFNC吸入氧浓度与氧合指数，关注患者呼吸肌功能
3 无创正压通气(NPPV)不作为HFNC失败必须选择，以免延误插管时机
4 重症ARDS的COVID-19患者应尽早应用有创通气策略
5 俯卧位通气可以明显提高COVID-19救治成功率
鉴于COVID-19合并ARDS患者肺损伤的不均一性，建议PaO2/FiO2持续小于150 mmHg的重症患者采用俯卧位通气治疗。当患者从仰卧位转到俯卧位通气时，液体由于重力作用得到良好引流，促进背部肺泡复张，可显著改善氧合和纠正高碳酸血症。国内一项对30例COVID-19并发ARDS患者的分析显示，俯卧位通气可有效改善早期ARDS患者氧合，且恢复仰卧位后氧合改善持续存在。Pan等通过对12例重症COVID-19患者俯卧位通气前后相关指标分析发现，俯卧位通气可改善严重COVID-19患者的肺可复张性，并首次提出一种基于力学的指标——R/I比(recruitment-to-inflation ratio，简称R/I比)。通过这一指标来衡量肺部对压力的反应，比值越高，代表肺可复张性越好。因此，积极早期实施俯卧位通气刻不容缓。一项多中心随机对照研究表明，俯卧位通气12 h/d不但能改善氧合，还可降低重症ARDS患者的病死率。meta分析也显示，俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关。因此，推荐对于常规通气后未能改善氧合的重度COVID-19患者，尤其病变呈不均一分布时，进行12 h/d以上的俯卧位通气。
6 ECMO支持治疗对于ARDS的COVID-19患者本身没有禁忌证
现有的临床证据表明，虽经上述呼吸支持技术积极救治，但重症COVID-19患者的病死率仍然较高。对191例COVID-19患者的死亡因素分析显示，接受无创通气的26例COVID-19患者中，24例(92%)死亡；接受有创机械通气的32例患者中，31例(97%)死亡；接受ECMO治疗的3例患者均死亡。对52例危重症COVID-19患者的特征分析显示，有32例(62%)危重症患者在28 d内死亡，接受有创机械通气患者的死亡率为86%(19/22)，接受ECMO患者的死亡率为83%(5/6)。有几点原因可以解释这种情况。一方面，COVID-19是一种新的疾病，早期缺乏对其临床特征及致病机制的了解；另一方面，在救治过程中，可能存在对呼吸支持方式的选择及应用时机把握不准的情况，且机械通气及ECMO相关并发症多，与预后不良有关；此外，重症患者往往合并多脏器功能障碍，死亡原因可能不是单一ARDS导致，炎症风暴也多存在于重症患者中，可引发多脏器衰竭，一旦启动，阻断就十分困难。
引用: 魏娇娜, 晁灵善, 阎锡新. 重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择 [J] . 国际呼吸杂志, 2021, 41(8) : 561-565.
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