季节性流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种工作的思考和建议

在新型冠状病毒肺炎全球大流行的形势下，流感的流行强度、流行特征和人群的感染风险均呈现出新的特点。WHO流感监测数据显示，2022年全球多个国家流感活动较上一年有所上升，尤其是部分已进入流感流行季的南半球国家。新冠肺炎大流行以来，在全球多地区已出现新冠、流感共同流行的情况。由于新冠肺炎和流感都是呼吸道传染病，两者的传播方式、临床症状等较为相似，流感病毒与新型冠状病毒对细胞的作用机制上也存在相似之处。国家卫生健康委在《关于印发全国流行性感冒防控工作方案（2021版）的通知》中进一步提出推进“多病共防”，因此同时做好新冠肺炎和流感的防控工作具有较强可行性和重大现实意义。本文从流感疫苗接种预防共同感染、流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种等方面，探讨了流感和新冠肺炎共同防控的相关策略和措施。

一、新冠疫情常态化防控下流感疫苗接种的必要性

（一）流感导致的疾病负担

据估算，全球每年有10亿例流感病例，其中300万~500万例为重症，约29万~65万流感相关呼吸系统疾病超额死亡病例，季节性流感是对社会经济影响重大的公共卫生问题。美国疾病预防控制中心估计，2019—2020年流感季，美国居民通过接种流感疫苗预防了750万人感染，避免了10.5万人的流感住院和6 300人流感死亡。在中国，流感同样会造成较大的医疗负担和疾病负担。我国2006—2015年平均每年流感样病例（influenza-like illnesses，ILI）超额门诊就诊负担为2.5人次/千人，2009年甲型H1N1流感大流行时达到7.8人次/千人；我国2006—2017年平均每年流感导致的ILI超额门急诊就诊例数为300万例，严重急性呼吸道感染（SARI）住院病例数为234万例，呼吸系统疾病超额死亡例数为9万例。同时也有研究发现流感病毒感染可增加一般人群的新冠易感性。孕妇、儿童、老年人和慢性基础疾病患者等特殊人群在罹患流感后，出现严重并发症和死亡的风险高于一般人群。因此，在新冠肺炎疫情常态化防控下，流感和新冠肺炎的共同防控十分重要。

（二）流感病毒和新型冠状病毒共同感染增加重症和死亡的风险

新冠肺炎与流感疫情同时发生，两种感染之间的症状可发生重叠。同时感染了新冠肺炎病毒和甲型流感病毒，使上呼吸道标本对新冠病毒的敏感性降低，可能会使疾病的识别进一步复杂化。流感合并新型冠状病毒感染可成倍增加患者重症发生率及病死率，合并感染病例侵入性机械通气治疗的风险为单独感染新冠肺炎病例的4.14倍（95%CI：2.00~8.49），合并感染死亡风险为单独感染的2.35倍（95%CI：1.07~5.12）。英国一项研究发现，合并感染病例的死亡风险是两种病毒均未感染者的6.33倍（95%CI：3.57~11.23）。流感和新型冠状病毒感染还可诱发休克、急性呼吸窘迫综合征、暴发性心肌炎、急性肾损伤或多器官功能衰竭。

（三）流感的流行风险

新冠肺炎大流行开始后，多数国家和地区采用了佩戴口罩、保持社交距离等非药物干预措施（non-pharmaceutical intervention，NPI），在有效阻断新冠病毒传播的同时，也显著抑制了流感的流行强度。然而，由于长时间的NPI措施导致呼吸道传染源暴露风险减少，同时降低了人群对各种呼吸道疾病的预存免疫力。美国2021—2022年冬春流感季已报道多起流感疫情暴发，有明显反弹迹象。根据中国2022年流感监测周报显示，我国南方省份夏季流感季节ILI数量和占门急诊病例的比例明显高于前三年，夏季高峰时流感检测阳性率超过35%，以A（H3N2）亚型为主。由此可见，2022年我国面临流感和新冠病毒的双重流行压力。

（四）流感疫苗接种可有效缓解医疗压力

二、两种疫苗同时接种的优势

（3）同时接种还能够提高预防接种工作效率，减轻预防接种工作人员工作量，减少疫苗接种的脱漏。截至2021年6月底，在推荐新冠疫苗和流感疫苗同时接种之前，意大利流感疫苗接种率为68.1%，较2020年（80.4%）和2019年（74.0%）同期均显著降低。之后接种建议更新为流感疫苗和新冠病毒疫苗可以同时接种，调查发现2 740名医务人员中有1 643人（60.0%）选择同时接种，有效提升了两种疫苗的覆盖率。

三、流感疫苗和新冠病毒疫苗同时接种的可行性

在新冠肺炎疫情常态化防控下，如何以最快的速度进行疫苗接种，保护易感人群是应该着重考虑的问题之一。鉴于流感和新冠肺炎存在共同的感染风险，为提高接种效率，WHO推荐各国开展流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种。针对此建议，我们对两种疫苗同时接种的可行性进行了讨论。

（一）流感疫苗与新型冠状病毒疫苗同时接种相关研究

2021年12月，英国一项研究发现，新型冠状病毒疫苗（牛津ChAdOx1或辉瑞BNT162b2）与流感疫苗同时接种不会降低两者的抗体水平，也未发现安全性问题，该研究认为两种疫苗同时接种可降低季节性流感和新冠的疾病负担；2022年2月，一项随机、观察者盲、安慰剂对照的三期试验研究结果显示，新型冠状病毒疫苗（NVX-CoV2373）与季节性流感疫苗联合使用的安全性、免疫原性和有效性均满足同时接种的免疫策略；2022年4月，美国一项研究发现，在65岁及以上人群中同时接种高剂量四价流感疫苗和第三剂新型冠状病毒疫苗（mRNA-1273），其安全性和免疫原性未受到影响。2022年7月，美国一项在98.1万人（≥12岁）的观察性研究中发现，同时接种流感疫苗和新型冠状病毒疫苗出现全身症状的风险较单独接种新冠病毒疫苗略有增加，但大多是症状轻微的一般反应，没有增加就医风险。

我国现有已批准上市的流感疫苗包括三价流感灭活疫苗IIV3）、四价流感灭活疫苗（IIV4）和三价流感减毒活疫苗（LAIV3）；我国新型冠状病毒疫苗接种主要以灭活疫苗为主。研究发现IIV4与科兴中维新型冠状病毒灭活疫苗第一剂或第二剂同时接种（联合接种组），或是二者间隔14 d接种（非同时接种组），均显示良好的安全性；而在流感、新型冠状病毒中和抗体血清阳转率上，联合接种组的效果非劣效于非同时接种组。国药中生北京公司新型冠状病毒灭活疫苗与IIV4、23价肺炎球菌多糖疫苗［PPSV23］同时接种（联合接种1组），其新型冠状病毒中和抗体水平非劣于新型冠状病毒疫苗单独接种组，流感病毒中和抗体水平非劣于IIV4和PPSV23同时接种组（联合接种2组）。在安全性研究中，总不良事件发生率的组间差异是由局部反应导致，联合接种1组的不良事件发生率低于另外两组之和，三组的不良事件严重程度均以1级为主。

（二）其他国家做法和经验

WHO在2021年10月发布的临时指南及2022年5月发布的流感疫苗立场文件中指出，尽管缺乏关于流感疫苗与其他常规疫苗免疫原性、有效性和安全性的数据，但鉴于其感染后疾病风险，认为可以接受灭活流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种，以提高接种效率。如有必要，任一剂次的新型冠状病毒疫苗均可与灭活流感疫苗同时接种，接种两种疫苗采取对侧肢体注射方式，并持续进行不良反应监测。

全球许多发达国家的卫生部门提出，在新冠肺炎大流行期间可同时接种流感疫苗。美国疾病预防控制中心和实践咨询委员会（ACIP）指南指出，若均满足接种条件，新型冠状病毒疫苗可以与其他疫苗（包括流感疫苗）在同一就诊期间接种；比利时高级卫生委员会认为，在充分了解新型冠状病毒疫苗不良反应情况下，可以取消与流感疫苗接种间隔14 d的规定，流感疫苗与新型冠状病毒疫苗可以同时接种，但应监测青少年和老年人群的不良反应；芬兰健康和福利研究院根据现有研究提出建议，流感疫苗可与新型冠状病毒同时接种；英国建议在特定条件下可同时接种新型冠状病毒疫苗与流感疫苗。美国建议5岁及以上人群可以同时接种流感和新型冠状病毒疫苗；加拿大建议在12岁及以上人群中可以同时接种流感疫苗和新型冠状病毒疫苗，但对于5~11岁儿童，建议流感疫苗与新型冠状病毒疫苗接种至少间隔14 d；新西兰建议流感疫苗可以与辉瑞或阿斯利康新冠病毒疫苗同时接种，但Novavax疫苗与四价流感疫苗需间隔3 d。

四、针对中国流感、新型冠状病毒疫苗同时接种的建议

五、实施流感、新型冠状病毒灭活疫苗同时接种的注意事项

（一）根据证据及时更新流感疫苗和新型冠状病毒疫苗技术指南

《中国流感疫苗预防接种技术指南（2021—2022）》和《新型冠状病毒疫苗接种技术指南（第一版）》均不推荐流感疫苗与新型冠状病毒疫苗同时接种，综合现有证据，建议修订现行技术指南，有必要在18岁以上人群中推行流感灭活疫苗和新型冠状病毒灭活疫苗同时接种，3~17岁人群两种疫苗接种至少间隔14 d。

（二）统筹安排两种疫苗同时接种

加强流感疫苗接种与新型冠状病毒疫苗及其他常规疫苗接种工作统筹，密切关注疫苗生产企业供应能力和疫苗接种需求，做好疫苗分配与调度。精准预约安排接种人数和接种时间，统筹做好信息化、冷链运输、医疗救治、注射器等物资保障，合理优化接种空间布局和流程，强化疫苗接种服务质量，确保同时接种工作顺畅有序。

（三）注意接种安全，做到规范操作

实施同时接种时，应做好健康询问，充分知情告知，做到规范接种、严格留观。尤其是针对老年人和特殊健康状况人群，注意综合评估，充分权衡受种者接种风险和获益，科学、合理把握疫苗接种禁忌。

（四）完善异常反应诊断、鉴定和补偿机制

由于实施同时接种可能出现因异常反应补偿责任主体划分不清而导致的经济纠纷，不利于接种单位实施同时接种工作，故应健全针对同时接种出现严重不良反应后调查诊断、鉴定等相关制度和补偿机制，建议各生产企业之间建立协调机制，通过统一购买商业保险等多种形式对同时接种后发生异常反应的受种者予以补偿，从而保障同时接种工作顺利推进。

（五）强化公众沟通，消除疫苗犹豫

目前，根据国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控工作机制要求，各地在大力推进老年人群新型冠状病毒疫苗的接种工作，而在老年人群中仍存在新型冠状病毒疫苗和流感疫苗接种犹豫现象，需要多渠道开展流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种的宣传和科普，对公众进行疫苗接种重要性、有效性与安全性的充分解读，消除受种者疫苗犹豫，提高公众接种意愿。

引用: 寇增强, 刘丽珺, 许长沙, 等.  季节性流感疫苗和新型冠状病毒疫苗同时接种工作的思考和建议 [J] . 中华预防医学杂志, 2022, 56(10) : 1395-1400.

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