新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议
新型冠状病毒肺炎是一种传染性极强的呼吸道传染性疾病。多数患者症状较轻，主要表现为发热、乏力和咳嗽等症状。但部分重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、严重的酸中毒和凝血功能紊乱，甚至发展为多器官功能衰竭。传播途径与其他呼吸道病毒类似，主要包括密切接触、飞沫和气溶胶传播。因此，医务人员在实施气管插管术等容易产生高病毒载量气溶胶的医疗操作时，面临着很高的职业暴露和传染的风险。针对新型冠状病毒肺炎危重型患者需要行气管插管术的现状，中华医学会麻醉学分会气道管理学组制订了"新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)"。该建议从气管插管术指征、安全防护措施、器具准备、气道评估、气管插管具体措施等方面进行阐述，旨在引导奋战在一线的麻醉科医师和危重症医学科医师安全有效地实施气管插管术。
新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。该病以发热、乏力、干咳为主要表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍和多器官功能衰竭等。针对目前新型冠状病毒肺炎危重型患者需要行气管插管术的现状，中华医学会麻醉学分会气道管理学组制订了"新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)"，以引导奋战在一线的麻醉科医师和危重症医学科医师安全有效地实施气管插管术。
1．气管插管术指征
危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2 h后，病情无改善[呼吸窘迫、呼吸频率>30次/min、氧合指数<150 mmHg]，甚至恶化，应及时行气管插管术。
2．必须把安全防护放在首位，加强感控培训，严格执行相关规定和流程。
气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶，增加新型冠状病毒传染的风险。面对患者时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施。
(1)采取三级防护标准进行防护：N95口罩、帽子、医用防护服、手套、隔离衣、护目镜＋防护面屏或防护头罩、鞋套。有条件者建议采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压医用防护头套。
(2)严格执行高风险暴露防护服着装流程：戴工作帽→戴医用防护口罩→做密封性检查→检查防护服→穿防护服→戴内层手套→穿外侧隔离衣→戴外层手套→戴防护面具→穿防水鞋套→穿外层鞋套→检查穿着→伸展检查。确保安全防护，同时不影响气管插管操作。
(3)严格执行高风险暴露防护服脱卸流程：消毒双手→摘除护面屏或防护头套和护目镜→脱外层隔离衣连同外层手套→脱防护服连同内层手套及防水鞋套→手卫生→摘医用防护口罩和一次性工作帽→监督员与工作人员一起评估脱除过程。如可能污染皮肤、粘膜及时消毒，并报告上级部门，评估是否进行集中隔离医学观察→沐浴更衣，并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。在脱卸过程中避免用手接触头发或面部。
3．条件允许时，由经验丰富的麻醉科医师完成气管插管术，应有一名有气道管理经验的医师(麻醉科医师或重症医学科医师或感染科医师)或护士配合协助。
4．准备困难气道管理车或气道管理箱、麻醉及抢救药品、吸引器和呼吸机，建立标准监测(心电图、血压和脉搏血氧饱和度)、静脉通路。
5．进行快捷的气道评估：
(1)困难插管史；
(2)门齿间距(<3 cm)；
(3)颏甲间距(<6 cm)；
(4)头颈部的活动度；
(5)颈部的粗细。注意避免使用Mallampati分级。
对困难气道进行预判，以便做好充分的准备。
6．选择操作者最熟悉的气道管理器具，推荐一次性使用的气道管理器具，包括但不限于下列器具：
(1)可视喉镜和一次性使用喉镜片；
(2)一次性使用可视插管管芯或一次性可塑形气管插管内窥镜管芯和一次性使用可视气管导管；
(3)一次性使用第二代喉罩或一次性使用可视喉罩，既能通过喉罩通气，又能通过喉罩行气管插管；
(4)准备好经环甲膜切开建立有创气道管理的工具；
(5)有条件可选择一次性使用可视插管软镜；
(6)有条件可使用注药型气管导管，在套囊上方有注药和吸引通道，可吸引套囊上方的分泌物，需要时也可注入2%利多卡因2 ml，增加患者对气管导管的耐受性，减少镇静药物的使用。
7．对评估为困难气道的患者，有下列建议：
(1)建议镇静镇痛、表面麻醉、保留自主呼吸下用可视插管软镜引导经鼻气管插管；有条件时经过内窥镜面罩气管插管，既可通过面罩吸氧，又可减少飞沫传播；如经鼻气管插管困难或发生鼻区域出血，则改为经口气管插管。做好防护，尽量减少患者咳嗽反射；有条件的情况下，建议使用利多卡因雾化喷剂进行表面麻醉，但要警惕喷雾剂增加病毒传播的风险。
(2)预计现有气道管理器具包括可视喉镜和可视插管软镜插管困难、喉罩置入和通气困难，由外科或耳鼻喉科医生直接行气管切开术；或者先使用ECMO，保障氧合，再于麻醉诱导下行气管插管或气管切开术。
8．对评估为正常气道的患者，尽量避免清醒气管插管，采用改良快速序贯诱导经口明视气管插管，即患者意识消失后，立即给予足量的肌松剂，快速起效，消除咳嗽反射，创造最佳的气管插管条件，快速完成气管插管，减少无呼吸时间，避免加重低氧血症。
(1)优化患者体位，普通患者采用垫枕嗅物位，肥胖患者采用头高位和斜坡位。
(2)预充氧5 min。对于正在进行高流量鼻导管氧疗的患者，建议用面罩＋简易呼吸器扣在患者口鼻部，口鼻部盖两层盐水纱布(以不影响呼吸同时不全部坠入口腔为宜)，必要时面罩通气；对于正在进行无创通气的患者，建议改成100%氧气，无创通气5 min，同时备好面罩和简易呼吸器，简易呼吸器连接储气囊和供氧管。
(3)静脉注射咪达唑仑2～5 mg和小剂量依托咪酯(血流动力学不稳定患者)或小剂量丙泊酚(血流动力学稳定患者)进行诱导。可静脉注射适量瑞芬太尼(首选)或芬太尼，减少气管插管反应。患者意识消失后，立即静脉注射罗库溴铵1 mg/kg(首选)或琥珀胆碱1 mg/kg，1 min后使用一次性使用喉镜片和可视喉镜行气管插管。插管成功后，气囊注气，连接呼吸机。注意：有高钾血症的患者禁用琥珀酰胆碱。使用罗库溴铵，有条件时可备舒更葡糖。
(4)在诱导过程中，行小潮气量面罩正压通气，维持氧合。
(5)由有经验的助手行环状软骨加压，防止反流误吸的发生。
(6)气管插管困难时，由助手采用喉外手法推压喉部帮助显露声门，或联合使用一次性使用可视管芯进行气管插管。
(7)在气管插管过程中，患者无自主呼吸也不能进行面罩通气时，如果插管困难，插管时间延长，将加重低氧血症，有条件的可给予经鼻高流量氧气，避免进一步加重低氧血症，但存在产生飞沫和气溶胶，增加医护人员病毒感染的风险。
(8)如需吸痰，采用密闭式吸痰器进行吸痰，避免开放式吸引。
9．做好应对术前未评估出的困难气管插管的准备。
(1)如气管插管失败，应立即置入第二代喉罩或可视喉罩，如成功置入，通气容易，再通过喉罩用可视插管软镜引导行气管插管或通过可视喉罩行气管插管。
(2)如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气。
(3)推荐使用经环甲膜有创气道设备，如4 mm经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开插管技术(使用尖刀片、软探条和ID 5～6 mm的气管导管经环甲膜切开插管)。
10．麻醉科医师与危重症医学科医师和感染科医师密切合作，在诱导气管插管过程中，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度，适时通过补充液体和给予心血管活性药物，处理气管插管过程中的心血管反应，维持血流动力学的稳定。
11．确保面罩和呼吸回路之间或面罩和简易呼吸器之间和呼吸机的呼气端加装呼吸过滤器。
12．气管插管后确认气管导管位置正确。通过可视喉镜直视气管导管通过声门，可视插管软镜看到气管环或隆突，通过呼气末CO2波形、脉搏血氧饱和度、观察胸廓起伏情况和气管导管在声门或门齿的刻度确定气管导管的位置，避免过深或过浅。有条件时，可做胸部X线平片，确认气管导管的深度。
13．机械通气妥善固定气管导管。
14．所有气道器具必须封装于双重密封袋并消毒处理。
15．操作者和助手离开气管插管环境前，应使用正确消毒剂擦拭操作台、呼吸机和监测仪等可能污染的表面。
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