重症新冠肺炎与重症社区获得性肺炎临床特征对比
对符合美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）成人社区获得性肺炎（CAP）处理指南推荐标准的重症新型冠状病毒肺炎（sCOVID-19）和重症社区获得性肺炎（sCAP）患者的临床特点进行对比分析。
回顾性对比分析2020年1月1日至3月31日上海援鄂医疗队在武汉三院重症医学科收治的116例sCOVID-19患者和2010年1月1日至2017年12月31日上海市第一人民医院急诊危重病科收治的135例sCAP患者的临床病历资料。收集患者的基本资料、诊断及合并症、实验室检查、病原学及影像学结果、治疗方案、预后及结局。比较sCOVID-19与sCAP患者临床资料的差异，并分析二者的死亡危险因素。
结果
sCOVID-19与sCAP患者的28 d病死率分别为50.9%（59/116）和37.0%（50/135）；sCOVID-19患者氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）的比例显著高于sCAP患者〔62.1%（72/116）比34.8%（47/135），P<0.01〕，可能的原因是sCOVID-19患者双肺多发肺叶浸润的比例明显高于sCAP患者〔94.0%（109/116）比40.0%（54/135），P<0.01〕，但sCOVID-19患者进行机械通气的比例却低于sCAP患者〔45.7%（53/116）比60.0%（81/135），P<0.05〕。进一步分析与患者死亡相关的临床指标发现，对于sCOVID-19患者，PaO2/FiO2、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、中性粒细胞比例（NEU%）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、总胆红素（TBil）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、Ca2+、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）等指标在死亡组与存活组间差异均有统计学意义，死亡组接受机械通气、丙种球蛋白、糖皮质激素及液体复苏的比例也较存活组更高；Logistic回归分析显示，需要机械通气、NLR>10、TBil>10 μmol/L、乳酸脱氢酶（LDH）>250 U/L是sCOVID-19患者28 d死亡的危险因素。对于sCAP患者，年龄、BUN、ALB、血糖（GLU）、Ca2+及D-二聚体等指标在死亡组与存活组间差异有统计学意义，但在治疗方面未见明显差异；Logistic回归分析显示，BUN>7.14 mmol/L，ALB<30 g/L是sCAP患者28 d死亡的危险因素。
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床症状以发热、咳嗽多见，伴特征性CT表现及淋巴细胞减少，确诊需咽拭子核酸检测。重症COVID-19（sCOVID-19）患者的病死率可高达约40%，因此，早期识别sCOVID-19并积极进行救治，对降低病死率有重要的意义。有研究表明，高龄、高序贯器官衰竭评分（SOFA）、D-二聚体>1 μg/L是COVID-19患者院内死亡的危险因素；高龄也是COVID-19患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和死亡的高危因素，这与高龄患者免疫应答缺乏有关；高龄和存在心脑血管疾病、高血压、糖尿病等基础疾病及高C-反应蛋白（CRP）水平等都可能增加COVID-19患者的死亡风险。一项对比COVID-19死亡与康复患者特点的研究显示，死亡患者较康复患者年龄更大，伴随高血压等心血管基础疾病及呼吸困难比例更高、白细胞更多、淋巴细胞更少，转氨酶、血尿素氮（BUN）、肌酸激酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）、D-二聚体等指标水平更高。但由于该研究中死亡患者为重症患者，而大部分康复患者为中度或轻症，导致患者选择偏倚。
本课题组前期对重症社区获得性肺炎（sCAP）患者的临床特征、治疗等进行了系统研究，发现年龄和病程中并发多器官功能障碍综合征（MODS）为sCAP患者死亡的独立危险因素。本研究针对符合美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）重症肺炎诊断标准的sCOVID-19与sCAP患者临床特征的异同、治疗中是否可相互借鉴进行系统分析，期望能探索两者异同点，相互借鉴，并指导sCOVID-19及sCAP的诊疗。
1.1 患者资料
1.1.1 sCOVID-19病例：
收集2020年1月1日至3月31日上海援鄂医疗队在武汉三院收治的204例sCOVID-19患者的临床资料，按照IDSA/ATS的成人CAP处理指南推荐标准进行筛选。查阅并汇总每位患者的详细资料，包括：①基本资料：年龄、性别等；②诊断及合并症：各项诊断标准、合并症或基础疾病；③实验室检查：血常规、肝肾功能及凝血、免疫、感染等指标；④病原学：各类培养结果及药敏结果；⑤影像学检查；⑥治疗：抗菌药物、激素、抗凝、液体复苏等；⑦预后及结局：ICU住院时间、28 d内存活情况。
1.1.2 sCAP病例：
选择2010年1月1日至2017年12月31日上海市第一人民医院急诊危重病科收治的135例sCAP患者，收集其相关病历资料，包括一般情况、检验、影像、病原学及特殊治疗等。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会同意（审批号：KY2020-007），因新冠肺炎为新型传染病，故已取得医院伦理委员会对书面知情同意的豁免，对所收集数据脱敏后进行研究。
1.3 统计学方法：
采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料中符合正态分布的数据以均数±标准差（
2.1 sCOVID-19与sCAP对比分析
2.1.1 一般资料（表1）：
204例sCOVID-19患者中，116例符合重症肺炎诊断，同时135例sCAP患者纳入分析，整体病死率分别为50.9%和37.0%。sCOVID-19患者氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mmHg和多肺叶浸润的比例均明显高于sCAP患者（均P<0.05），但行机械通气及合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病（COPD）、伴随意识障碍比例却明显低于sCAP患者（均P<0.05）。
2.1.2 实验室检查：
sCAP队列的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、中性粒细胞比例（NEU%）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、肝脏酶类、血肌酐（SCr）、BUN、血糖（GLU）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体及CRP水平均显著高于sCOVID-19队列，而淋巴细胞比例（LYM%）、Ca2+、白蛋白（ALB）水平均显著低于sCOVID-19队列（均P<0.05）；两个队列淋巴细胞计数（LYM）比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.3 病原体检测：
sCOVID-19队列116例COVID-19患者新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测阳性，3例合并细菌感染、8例合并真菌感染。135例sCAP患者病原体检测显示，细菌感染61例、病毒感染8例、真菌感染17例、混合感染13例。需要注意的是，有61例首次病原菌检测未找到明确致病病原体，考虑与当时检测手段或者漏检有关，尤其是对病毒性的致病病原体的检验不足。
2.1.4 治疗方面：
抗菌药物、糖皮质激素及体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等器官功能替代技术的应用在sCAP队列中更多；抗病毒治疗则在sCOVID-19队列的使用更多。这可能与病原体的构成不同、不同时期治疗观念不同，以及医生用药习惯不同等有关。
2.2 影响sCOVID-19及sCAP患者死亡的危险因素分析（表2，表3，表4）
2.2.1 对比sCOVID-19死亡病例及存活病例的临床资料发现，死亡组PaO2/FiO2≤250 mmHg、需要机械通气及液体复苏的比例均明显高于存活组（均P<0.01）。实验室检查中，死亡组WBC、NEU、NEU%、NLR、总胆红素（TBil）、BUN、PT、D-二聚体及CRP水平均明显高于存活组，而LYM%、PLT、ALB及Ca2+水平均明显低于存活组（均P<0.05）；两组间LYM比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗上，死亡组丙种球蛋白和糖皮质激素的应用比例均明显高于存活组（均P<0.01）。单因素及多因素Logistic回归分析显示，需要机械通气、NLR>10、TBil>10 μmol/L、LDH>250 U/L是sCOVID-19患者28 d死亡的独立危险因素。
2.2.2 对比sCAP死亡病例及存活病例的临床资料发现，死亡组年龄明显大于存活组（P<0.01）。实验室检查中，死亡组BUN、GLU、D-二聚体水平均明显高于存活组，而ALB和Ca2+水平均明显低于存活组（均P<0.05），与sCOVID-19患者类似。单因素及多因素Logistic回归分析显示，BUN>7.14 mmol/L、ALB<30 g/L是sCAP患者28 d死亡的独立危险因素。
虽然COVID-19的重症比例低，但其流行范围及传播范围大，sCOVID-19病例在短时间内可大量出现。Grasselli等报告，疫情初期，高龄、需要呼吸机辅助的患者在短时间内大量增加，病死率高于26%。本研究结果显示，sCOVID-19患者中PaO2/FiO2≤250 mmHg的比例显著高于sCAP患者，其原因可能是sCOVID-19患者多肺叶浸润的比例明显高于sCAP患者，这也提示2019-nCoV对肺部的影响较其他病原体大，体现出病毒性肺炎的广泛或弥漫性间质性炎症特征，对氧交换影响较大；而细菌性肺炎是叶、段或小叶实变，尽管可以互相融合使范围扩大，但很少呈广泛或弥漫性分布，对氧交换影响相对较小。sCOVID-19队列中合并感染者相对较少，可能与缺乏安全检测方案有关。同时，本研究中sCAP队列WBC、NEU、NEU%、NLR、肝脏酶类、SCr、BUN、GLU、PT、D-二聚体及CRP水平均显著高于sCOVID-19队列，而LYM%、Ca2+、ALB水平均显著低于sCOVID-19队列；两个队列之间的LYM无明显差异。同时，sCOVID-19队列病死率明显高于sCAP队列，这其中可能的原因是sCOVID-19队列PaO2/FiO2≤250 mmHg的比例显著高于sCAP队列，但sCOVID-19队列进行机械通气的比例较sCAP队列偏低，同时多因素Logistic回归分析显示需要机械通气是sCOVID-19患者28 d死亡的危险因素之一，可见早期及时的呼吸支持可能更有助于提高sCOVID-19患者的生存率。
本研究结果显示，sCOVID-19队列死亡组患者PaO2/FiO2≤250 mmHg、需机械通气及液体复苏的比例均明显高于存活组，说明2019-nCoV所致的肺部氧合功能降低参与sCOVID-19致病甚至致死的重要病理生理过程，可能是在ARDS及后续MODS的作用下导致患者死亡，虽然死亡组RR>30次/min患者比例低于存活组，以至于RR>30次/min在多因素分析中与死亡风险呈负相关，但是死亡组RR>26次/min患者比例却稍高于存活组，表明由于患者RR的分布存在偏差，使得RR>30次/min在统计学上有显著意义，看似为保护性因素，但是实际上，RR>26次/min患者比例仍是死亡组更高，死亡组呼吸困难比例仍高，这与既往研究显示COVID-19死亡患者呼吸困难比例显著高于治愈患者的结果一致。但是本研究的sCOVID-19队列中未发现年龄在死亡和存活组中存在差异，可能原因是sCOVID-19患者本身年龄偏大（中位年龄62岁），且大于既往文献报道的结果；而年龄在sCAP队列死亡和存活组中存在差异，提示无论是COVID-19还是CAP，对于高龄患者均需更积极的治疗，不应等发展为重症阶段再治疗。
在实验室检查方面，sCOVID-19死亡组WBC、NEU、NEU%、NLR、TBil、BUN、PT、D-二聚体及CRP水平均明显高于存活组，而LYM%、PLT、ALB、Ca2+水平均明显低于存活组，其中部分指标在多项预后影响因子的研究中反复出现，如WBC、NEU、PT、D-二聚体及CRP。NLR在近期也被多项研究证实与COVID-19患者的预后相关，本研究表明，对于sCOVID-19患者，NLR同样有重要的预后相关性。但两组间LYM未见明显差异，可能与整体LYM偏低有关。对于sCAP患者，死亡组BUN、GLU、D-二聚体水平均明显高于存活组，而ALB和Ca2+水平均明显低于存活组，这与sCOVID-19患者既有差异，又有共同点。提示上述指标均与sCOVID-19和sCAP导致患者死亡有关，间接说明两种肺炎在部分病理生理学过程中存在相似之处，体现在两者对肾功能、营养状态及凝血功能等方面的影响，而这些指标都可以潜在预测患者预后。但是，在多因素分析中我们也看到两种肺炎的差异，需机械通气、NLR>10、TBil>10 μmol/L、LDH>250 U/L是sCOVID-19患者28 d死亡的独立危险因素；而BUN>7.1 mmol/L、ALB<30 g/L是sCAP患者28 d死亡的独立危险因素。这表明两种肺炎致死过程中影响的生理过程偏重不同，sCOVID-19偏重对肺的氧合功能、炎症瀑布反应及肝功能影响，进而导致患者死亡；而sCAP更偏重于对肾功能、营养状态的影响导致患者死亡。
在治疗方面，本研究显示，丙种球蛋白、糖皮质激素在sCOVID-19死亡组中应用较多，丙种球蛋白和激素的使用尚缺乏高级别的循证医学证据。尽管Russell等通过总结严重急性呼吸综合征（SARS）及中东呼吸综合征（MERS）等病毒性肺炎的诊治经验，认为糖皮质激素不应该用于sCOVID-19，这与世界卫生组织（WHO）的COVID-19推荐一致，但国内专家一致认为选择性应用有助于改善症状，其内在理论基础是可以抑制炎症风暴对肺脏的过度损害。最近一项国内研究显示，对ARDS患者应用甲泼尼龙可能会获益。而在本研究sCAP患者中，死亡及存活组丙种球蛋白、糖皮质激素的应用并无差异，提示两者可能并不能改善患者预后。可见无论是sCOVID-19还是sCAP，丙种球蛋白、糖皮质激素的应用都存在争议，仍需进一步研究证实。
引用: 滕晓蕾, 谢云, 陈道南, 等. 重症新冠肺炎与重症社区获得性肺炎临床特征对比 [J] . 中华危重病急救医学, 2022, 34(5) : 485-491.
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