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DRG介绍
2021年是深化医保支付方式改革的关键之年，包括哈尔滨市在内的全国三十个城市将分批进入DRG实际付费阶段，哈医大一院作为首批试点医疗机构之一，将全面按照哈尔滨市DRG试点工作方案积极落实有关工作，为进一步提高全院思想认识，加快适应DRG付费试点改革要求，特开展DRG支付方式改革内容专题解读系列宣传，从而促进我院医疗工作高质量发展！
DRG支付下，为什么收治病例最多却亏损最多，哪些情况导致亏损？
究竟哪个病种权重高？DRG下400家医院的这个科室都在亏损！
【权威发布】国家医保局：2020年全国医疗保障事业发展统计公报
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病案首页如何填写主要诊断？（一文秒懂）
住院病案首页数据填写质量规范
一、DRG的定义
疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
二、DRG的适用范围
DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。
三、DRG的分组理念
DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成 DRG 组。
四、分组思路
（1）以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照 ICD-10 将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。
（2）在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床 经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。
（3）综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即 DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。
文字来源：国家医疗保障局《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》
DRG评价指标介绍
大量研究显示，DRG作为一种衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的一个重要工具，DRG运行可以从服务能力、服务效率、医疗安全三个维度进行评价。
一、服务能力指标
（1）DRG组数
DRG组数代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。举例来说，A医院的DRG组数为718个，B医院的DRG组数为618个，代表着A医院的医疗服务范围较广。
（2）总权重数
DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之越低。
相关计算公式如下：
总权重=∑（某DRG权重×该医院该DRG病例数）
DRG的总权重是医院收治所有DRG入组病例的权重总和，反映医院服务总量，是体现医院服务能力重要指标之一。
（3）病例组合指数（CMI值）
病例组合指数（CMI值）是衡量医疗服务技术难度的重要指标，CMI值越高表明医院治疗病例的技术难度越高。
具体计算公式如下：
二、服务效率指标
（1）费用消耗指数
费用消耗指数表示治疗同类疾病所花费的费用。
（2）时间消耗指数
时间消耗指数表示治疗同类疾病所消耗的时间。
一般来说，将某一地区的费用消耗指数值或时间消耗指数值均列为1，当某医院的时间消耗指数或费用消耗指数大于1，表明该医院治疗同类疾病所需时间或费用高于地区的平均水平，当某医院的时间消耗指数或费用消耗指数小于1，则表明该医院治疗同类疾病所需费用或所需时间低于地区的平均水平。
三、医疗安全指标
低风险组死亡率是指疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，此项指标越低则表明该医院的医疗服务安全性越好。
上述指标是目前DRG评价的常用指标，DRG在实际付费过程中要加强评价指标的监测和管理，医院可以结合自身发展的实际情况对评价指标进行优化和调整，从而构建起科学的绩效考核体系。
编码规则
一、DRG病组命名和编码规则
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）病组的中文名称结合临床习惯制定，并由医保局组织相关专家审定。
CHS-DRG 病组的代码由 4 位码构成，均以英文 A-Z 和阿拉伯数字 0-9 表示。
DRG 代码各位编码的具体含义如下：
第一位表示主要诊断大类（MDC），根据病案首页的主要诊断确定，进入相应疾病主要诊断大类，用英文字母 A-Z 表示；
第二位表示 DRG 病组的类型，根据处理方式不同分为外科部分、 非手术室操作部分（接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等）和内科部分。用英文字母表示。其中：A, B, C, D, E, F, G, H, J 共 9 个字母表示外科部分；K, L, M, N, P, Q 共 6 个字母表示非手术室操作部分；R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 共 9 个字母表示内科部分；
第三位表示 ADRG 的顺序码，用阿拉伯数字 1-9 表示；
第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症；“3”表示表示伴有一般并发症与合并症；“5”表示不伴有并发症与合并症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况；“0”表示小于 17 岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。
举例：
图1 DRG四位编码内涵示意图
二、分组过程和方法
2.1 先期分组（Pre—Major Diagnostic Category，Pre-MDC）的筛选原则与方法
为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减
少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC）。根据相关专业临床专家意见，在适合应用 DRG 付费的住院短期病例中，消耗大量医疗资源的病例进行归纳，按照统计分析结果进行分组。如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等。
CHS-DRG 分组（V1.0）先期分组目录如下：
表1 Pre-MDC 目录
2.2 主要诊断大类（Major Diagnostic Category,MDC）确定原则与方法
（1）原则：直接根据病例的主要诊断确定，区分为 26 个疾病
大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征。
（2）方法：主要由临床专家根据病例出院主要诊断的 ICD 编
码确定。
（3）MDC 目录
表2 CHS-DRG 主要诊断大类（MDC）
文字来源：国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS——DRG）分组和付费技术规范
实施要点
一、DRG结算适用范围
DRG较适用于急性住院患者(急、危、重短期病的一病一治)，而门诊病例、需要长期住院的病例（大于60天）、某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例（如精神类疾病），不适用于DRG进行结算。
二、DRG应用范围
哈尔滨市作为国家医疗保障局开展DRG试点城市之一，目前DRG结算办法仅应用于哈尔滨市医保（含职工、城乡居民），其他医保类型患者继续延用原有的结算方式及政策。
三、编码版本
DRG在应用过程中，将全部采用国家医保局制定的疾病诊断分类编码（ICD—10）和手术操作编码（ICD—9-CM-3）的版本，在实际填写过程中，由于DRG在主要诊断选择方面更加强调医疗资源的消耗，其他诊断是否消耗医疗资源，会与卫健等部门的要求存在一定差异，临床科室需要注意主要诊断的选择和其他诊断的填写。
四、支付标准
DRG在实施过程中，会依据病例的分组结果进行支付，但是实际工作中我们经常会看到一些异常的分组结果，分组结果显示为高倍率病例、低倍率病例或未入组病例。这里为大家做一下区分，依据哈尔滨市分组方案，实施DRG的三级医疗机构，当住院总费用高于DRG支付标准的3倍即被定义为高倍率病例；当住院总费用低于DRG支付标准的0.4倍即被定义为低倍率病例。未入组病例主要是由于病案首页的不完整、填写不规范等原因造成所提交病案未能入组，无法按照DRG进行支付。高倍率或低倍率病例的出现需要具体问题具体分析，原因也是多方面，比如未合理控制医疗费用、患者住院天数过长等因素均可能导致高倍率病例的出现。
另外需要注意的是，分组结果显示为正常病例，并不能说明该病例的盈亏状态，只能表示该病例顺利入组，盈亏的具体情况还需要依据该病例医疗费用中患者自付和自费的金额的实际情况做出判断。
综上所述，DRG在实施的过程中我们可以看出病案首页的质量十分关键，临床科室的老师们要在高度关注病案质量，提高病案填写的规范性、合理性、完整性，在合理控制医疗费用的基础上，着力提升DRG入组率，减少医保基金拒付的风险。
高低倍率
在DRG运行状态下，按照结算性质，经常会遇到“高倍率”和“低倍率”的分组结果，这样的结果意味着什么，本期介绍一下高低倍率的支付原则以及如何应对。
首先介绍倍率的定义，倍率是某个病例进入病组后实际医疗费用相比于该DRG病组支付标准的倍数。
正常入组病例是指单个病例住院过程中完整且不属于费用极端病例的，每月纳入正常结算。
高倍率病例是指病例入组后，住院医疗费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例，哈尔滨市对于高倍率的认定标准为住院总费用高于本DRG病组支付标准的3倍。
举例来说：患者甲某因肛周脓肿到医院进行住院治疗，根据其诊断和手术操作，患者被分入到了GF1B 肛管、肛门及肛周手术，不伴严重并发症与合并症病组，医疗费用花费了40000元，该病组权重为1.01，DRG病组支付标准为11525.33元，但其住院费用高于病组支付标准3倍，就会被标记为高倍率病例。
在哈尔滨市的分组方案中，高倍率病例是按照阶梯累计公式结算的，支付标准采用下列公式：
高倍率支付标准=[1+0.7+0.5（住院总费用与该病组支付标准的比值-3）]×该病组支付标准
因此，一旦出现高倍率病例就意味着该病例会产生亏损。
低倍率病例即费用过低病例，不同地区对于低倍率有着不同认定标准，哈尔滨市将单个病例住院过程完整且能入组，但其住院总费用低于本病组支付标准的0.4倍。
例如，某DRG病组支付标准为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其住院费用低于4千元，就会被标记为低倍率病例。
DRG高低倍率区别见下图：
导致出现高低倍率病例的原因很多，常见的原因主要包括以下几种：
（1）入组错误，由于诊断或者操作填写错误，导致进入到错误分组，未能体现出真正的医疗价值，从而出现高倍率的情况；
（2）患者如果为罕见病或者并发症极其严重，医疗费用过高容易产生高倍率病组的情况；
（3）患者由于病情过重出现死亡或者自身意愿提前自动出院，整个治疗过程不完整，这类情况会导致进入低倍率病组。
需要注意的是，由于人为因素，主观上对诊断进行高编高靠，未能进入到正确分组，这类违法违规行为也容易产生高低倍率的病组情况。因此，按照付费监督管理办法和定点机构协议要求，严禁高编高靠行为的发生。
针对高低倍病例应当如何应对？
（1）高度重视病案首页质量，特别是诊断和手术、操作的填报，避免出现漏填、错填、多填等错误填写的问题。
（2）加强病案编码的质量控制，临床科室应结合编码员的建议，正确选择诊断和手术、操作，提高DRG入组率，减少医保拒付的风险。
（3）严格把握患者入院指征，规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长，保障医保基金合理使用。
（4）当临床诊疗活动中，因采用新技术或患者病情特别严重，导致进入高倍率的情况，可以申请特病单议。特病单议的具体内容我们将在下期进行讲解。
DRG运行下产生的高倍率病组结果临床科室要予以重视，着力提高病案首页和医保基金结算清单的填写质量，合理控制医疗费用，降低高低倍率病组发生率。
特病单议
特病单议是DRG付费改革过程中不可缺失的重要机制之一，DRG在实施付费过程中，部分患者由于所患疾病复杂、使用创新技术或者其他特殊原因，会出现其入组结果未能体现医疗资源的实际消耗而导致定点医疗机构产生基金损失的情况，医保经办机构通常会设置特病单议机制，定点医疗机构可以通过申请，获得合理的医保基金补偿，以有效降低基金损失。
按照《哈尔滨市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）的通知》（哈医保规〔2021〕1号）文件中对于特病单议的要求，符合以下三种情况的，可以申请特病单议，按项目付费结算：
1. 危急重症病例。
2. 年度新增病组或历史缺失病组范畴的病例。
3. 住院天数过长（原则上60天以上）或住院费用过高（原则上以住院总费用超过当年度费用极高病例支付标准之上的，通常为医疗费用超过支付标准的3倍）的特殊病例。
医保经办机构对特病单议的申请会采用初步审核与专家评议两种方式，对病程清晰、诊断明确且理由充分的病例进行初审；对存在疑问的病例，组织专家组进行评议。
需要注意的是，并非所有的特病单议都能够通过申请，按照文件中要求，特病单议的病例数量，原则上不得超过年度住院病例数量的3%，因此，定点医疗机构应当认真对待特病单议工作，按照医保经办机构要求如实提供原始病历和解释说明等相关佐证资料，进行特病单议病例申请。
为有效做好DRG实际付费工作，定点医疗机构需要加强用药、检查、收费合理性以及编码准确性等工作的监管，提高成本效率意识，规范医务人员的诊疗行为，严禁“高套病组”、“分解住院”、“体检住院”、“不符合入出院指征”等行为出现。
来源：哈尔滨医科大学附属第一医院，版权归原作者所有。