病案首页：临床表现作为主要诊断的情况

临床技能专辑离床医学 2023-11-22

收录于合集

病案首页：临床表现作为主要诊断的情况

临床表现常指医学中患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。

例如：包括咳嗽，发烧，头痛，无力等各类症状都可称为感冒发烧的临床表现，咳嗽，咯血等症状也属于结核的临床表现。单一疾病可能有多种临床表现，而又有许多疾病都有着同样的临床表现（即，同样的临床表现可以表现在多种疾病上。比如咳嗽可以是咽炎，感冒发烧，肺结核，肺炎，气管炎等等多种疾病的临床表现）。由此也可看出临床表现在临床医学和检验上的复杂性。

“病因”为“因”，“临床表现”为“果”。

什么情况下该用临床表现作为主要诊断呢？

相关阅读：

病案首页：啥时候该填恶性肿瘤个人史？

详解如何正确填报病历首页数据（PPT课件）

病案首页主要诊断避坑：肝衰竭主要诊断怎么选？

病案首页主要诊断避坑：“肺部感染”的正确诊断选择及编码

孪生兄弟DRG与DIP，无非是医保与医院相互妥协的结果？

DRG和DIP将给医院带来哪些影响？如何应对？

没有医生和医院参与，所有改革都是瞎扯

病案首页的其他诊断填得好，DRG权重才高

视频：北京协和医院病历为何成为经典？

医生病历签名违规，判决赔偿共计49万余元！

警醒：医院一不当行为，法院推定存在过错，赔偿52万！

咯血用垂体后叶素致患者昏迷，赔偿超300万，陷阱！

避坑：详解病案首页的填写

问：如何提高病案首页主要诊断编码正确率？

规则一：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病临终状态原则上不能作为主要诊断，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心源性休克、感染性休克、呼吸心跳骤停等。
——《住院病案首页填写规范（2016）》主要诊断选择的一般原则第五条

01例1：

病例摘要：女性，66岁，间断喘憋，下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病史30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

主要诊断：慢性心力衰竭急性加重

其他诊断：风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病

02例2：

病例摘要：65岁女性，患者因“腹部酸胀3天，疼痛2天”入院，急诊CT示阑尾增粗、周围脂肪间隙浑浊。入院后完善相关检查排除手术禁忌后，在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见腹腔大量白色浑浊脓肿，肠管水肿明显，阑尾明显坏疽，根部可见穿孔，遂吸尽腹腔内脓液，切除阑尾，冲洗腹腔，于肝肾间隙、结肠旁沟及盆腔留置引流管3跟。患者术后恢复良好出院。

主要诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎

辨析：

不同临床分型的阑尾炎治疗方法选择不同，例如：

“急性单纯性阑尾炎”的治疗方法为“阑尾切除术”，

而“急性化脓性或坏疽性阑尾炎”的治疗方法则是“阑尾切除术+冲洗腹腔”，

"阑尾周围脓肿”则采取“引流+切除阑尾+阑尾根部结扎或缝合关闭盲肠壁”的治疗手段。

按照“主要诊断”与“主要手术”相匹配的原则，阑尾炎在选择主要诊断的时候也应选择疾病不同危害程度的临床表现。该案例主要诊断为：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎

规则二：当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。——《医保结算清单填写规范》

03例3

临床诊断"结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?缺铁性贫血"。

主要诊断∶缺铁性贫血D50.900

其他诊断∶结肠憩室炎K57.304

溃疡性结肠炎K51.900