关注带状疱疹与带状疱疹后神经痛的病理改变：病毒引起的急性与慢性神经炎
关注带状疱疹与带状疱疹后神经痛的病理改变：病毒引起的急性与慢性神经炎
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）的病因、病理尚未明确，临床治疗也缺乏有效方法。为有效预防和治疗这种疾病，首先应该明确"什么是带状疱疹后神经痛"！若干年前PHN被定义为"带状疱疹后3个月仍然存在的疼痛"；此后又有学者认为皮疹痊愈后持续1个月及以上的疼痛即为PHN；还有学者将带状疱疹相关性疼痛（zoster-associated pain, ZAP）分为急性疼痛（<30 d）、亚急性疼痛（30～120 d）和慢性疼痛（>120 d）。然而，将其定义为1个月、3个月的依据是什么？而将其分为急性、亚急性和慢性疼痛的意义又是什么呢？
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任何疾病的定义、诊断和治疗都必须有病因学、病理学依据。带状疱疹（herpes zoster）急性期是潜伏在感觉神经细胞内的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus, VZV）再次活跃复制引起的感觉神经的急性炎性损伤。病理组织学检查已经充分证实，罹病神经节内和神经纤维出现严重的充血、出血，炎性细胞浸润，有神经细胞变性、坏死，神经纤维脱髓鞘等典型的急性神经炎性病变，其疼痛是感觉神经炎性病变的基本临床表现。急性期以病毒活跃复制、神经及其周围皮肤组织损伤、炎性渗出为主要特征，如治疗恰当一般持续4周，至皮疹与神经病变痊愈。部分患者则迁延至慢性期，形成PHN。
病毒感染引起组织损伤的原因至少有两个：一是病毒对宿主细胞的直接干扰与破坏；二是病毒感染引起的免疫反应对宿主细胞的炎性损伤。免疫反应是机体杀灭、清除病毒，促进组织修复愈合的生理性过程。但是，在某些情况下，例如病毒负荷量巨大、组织损伤严重，或患者组织修复能力低下时，组织内浸润的单核细胞、淋巴细胞及其释放的IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎性细胞因子将引起强烈的免疫炎性反应。在急性阶段应以抗病毒，抑制免疫反应，同时完善镇痛，如局部神经阻滞等为主要治疗手段。临床上治疗重症病毒感染性疾病，如爆发性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肺炎[如严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）]时常使用糖皮质激素类药物，其目的是控制免疫反应，减轻炎性损伤。带状疱疹急性期在罹病神经周围使用此类激素是疼痛科治疗带状疱疹的有效方法。
从病程上讲，PHN发生于带状疱疹之后，病理学研究显示，病变区皮肤增厚，罹病神经节内及其神经纤维周围大量炎性细胞浸润、神经元坏死、轴突损伤、神经纤维髓鞘破坏、背根神经萎缩，以及继发的瘢痕组织增生，具有典型的慢性炎性病变的病理学特征，而由此形成的感觉神经异常结构则可能成为疼痛的异位起搏点。急性炎症向慢性期过渡是一个逐渐演变的连续过程，通常约1～3个月，故认为将PHN定义为疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛较为恰当。急性炎性损伤所诱发的瘢痕增生及神经阻滞畸形愈合，最终形成纤维化、瘢痕化等慢性组织病变是PHN的主要病理学特点，而且这种病变主要发生在感觉神经系统，从而成为神经病理性疼痛。
长期的初级感觉神经病变诱发的中枢神经功能或组织学病变，例如对"闸门"控制功能的影响，可能是PHN发生的另一个原因。多项研究报道提示急性期外周神经炎性病变向脊髓背角扩散，并从而导致脊髓背角乃至前角损伤；感觉神经根萎缩所导致的脊髓痛觉调制功能障碍，则可能诱发更高级中枢神经系统的功能异常。因此，PHN发病机制虽然相对复杂，但可以用不同的方式去解释，例如外周敏化、中枢敏化、离子通道功能异常、神经末梢分布密度降低等。但归根到底是感觉神经系统的慢性炎性表现。
任何功能的改变均以物质改变为基础，机体内任何机能改变必然有其组织学基础。国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain, IASP）对神经病理性疼痛的最新定义是"躯体感觉神经系统损伤或疾病引起的疼痛"，PHN是典型的神经病理性疼痛，其基本病变是继发于感觉神经系统急性炎症后的慢性神经炎性改变，此种PHN的慢性炎性改变通常仅局限在感觉神经系统，这是PHN炎性改变的特点。由于PHN发病机制复杂未明，故其治疗手段多种多样，但目前为止，临床尚没有彻底治愈PHN的有效方法，这正是国内疼痛科医师努力奋斗研究的方向。现今，对于PHN仍以预防为主，在急性期及时有效的进行抗病毒治疗，同时使用糖皮质激素抑制过度的炎性反应，减轻急性期神经损伤，促进神经纤维髓鞘的修复，仍是治疗急性带状疱疹和预防PHN的重要方法。
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