没有医生和医院参与，所有改革都是瞎扯

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导语：“单纯地调价肯定不能触及根本”，必须通过改革药品招标采购机制来降低药品流通领域虚高价格，腾笼换鸟，进而通过补偿医保以提高劳务价值，最终规范医务人员的医疗行为。

媒体报道了国家卫计委体改司梁万年司长不久前在清华大学就中国公立医院改革问题做报告一事，文章的标题是《梁万年谈公立医院改革：能改大胆改，不行就慢点》。

梁司长认为，公立医院改革的终极目标是破除公立医院逐利机制，达到这一目标的核心便是建立补偿机制(主要指医疗服务价格改革)。但是，“单纯地调价肯定不能触及根本”，必须通过改革药品招标采购机制来降低药品流通领域虚高价格，腾笼换鸟，进而通过补偿医保以提高劳务价值，最终规范医务人员的医疗行为。

对于如何实现“腾笼换鸟”，梁司长认为：“当前最重要的就是从药品流通领域中挤出水分来。”具体办法就是坚持省级平台集中采购，而且举了一个有点幽默的例子，说“一车总比一个西瓜的单价要便宜一些”。

那么，一车西瓜与腾笼换鸟到底有什么关联，这里笔者想就此问题说道说道。

一车西瓜一定就比一个西瓜的单价便宜吗？

不一定！一车西瓜比一个西瓜“单价”便宜有一个前提就是卖瓜的和买瓜的作为平等的民事交易主体直接交易，不经过任何多余的中间环节，也没有一些人为的限制，如果在买与卖之间，凭空增加了一个“第三者”，也就是有一个人强行将瓜农的瓜统一收购，或者硬性规定必须在某一个地方买与卖，而且规定一次只能买两个，不能整车卖，超过则要严厉处罚，那么，这单价可能就不会便宜。

腾笼换鸟，怎么实现？

从不增加患者负担角度看，先腾空笼子，无疑是正确的，但怎么“腾笼”。需要深入研究。三明市依靠政府强有力的大手实现了，但中国有多少三明，能够把与老百姓看病用药有关的医疗卫生、药品、财政、人社集中到一个人身上。又有多少詹积富？能相对内行而且倾心、倾情、倾力于医改。也就是说，“三明经验可不可以复制”“能不能持久”还值得考虑。

除此而外，能不能通过政府放权，也就是废除药品集中招标采购制度，充分发挥市场手段来实现？笔者认为完全可能！

其一，20多年来，十八般武艺全上进行药品价格管制早已宣告失败，32 次强制降价均失败。

政府药品价格主管部门不遗余力，采取了很多办法来“降低药品价格”，其中包括管制药品最高零售价、管制医疗机构的购销加价率、实施差别加价率、禁止折扣、管制单处方开药量和均次费用、管制药占比、强力推行政府集中招标采购、实行药品省级政府集中招标采购、零差价、禁止“二次议价”、单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为、实行收支两条线等等，实际上全部失效。

其二，6年来，继续强力推行药品集中招标采购问题频出，低价药断供与商业贿赂快速蔓延是两大突出表现。

分析人士认为，在目前的药品集中招标采购制度下，低价药断供基本上无法避免，因为集中采购周期长，变化慢，永远跟不上市场变化的步伐，一个既不采购也不使用又不付款的机构，手握集采大权凭什么“用心”？而且不懂药品、不懂市场的政府，永远定不准药品价格。

在集采制度下，价格越虚高越有竞争力，中标可能性越大，市场销售才有可能上量。而越是价格低的药品越没有竞争力，即使中标了也极易发生短缺。因此，管制最彻底最有力的基层医疗机构出现了具有时代特色的新的缺医少药，这种短缺被称为“富于时代的短缺”。

另一方面，医药购销领域腐败丛生并有大幅度快速蔓延之势，“天下第一司”大地震且余震不断，各级各类公立医院院长接二连三“翻船落马”。在严格执行政府集采的公立医院问题不断的情况下，一个有趣的现象是人们并没有听说民营医院院长因商业贿赂出事，也没有听说民营医院医生收回扣，而且据了解，民营医院加了“成”的药品并不比公立医院取消了加成的药品贵，难道不更值得思考吗？

没有医生医院参与的腾笼换鸟就不可能实现！

从报道中，可以看到，梁司长讲了很多腾笼换鸟的重要性和方法，除了坚持集采，举出一车西瓜的例子外，只字未提医疗机构和医生如何参与“腾笼”，始终没有讲医院医生的作用。

实际上在如何“腾笼”的过程中，医院和医生起着至关重要的作用，因为“腾笼”的核心是两方面，一方面是挤出药品的价格水分，二是让医院和医生有动力自觉摈弃不合理用药想法和行为。这一点，三明市已经进行了有益的探索，这就是提高医疗服务价格、提高医务人员的薪酬水平、建立积极有效的绩效考核体系。

从根本上讲，医药卫生体制改革，不管想法有多好，思路有多对，如果医疗机构和医务人员不上心，所有的改革都是瞎扯，都终将落空，腾笼换鸟也一样。

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