监测与评估是实现理想营养治疗的基石
【摘要】
近年来危重症患者的营养治疗得到了不断发展，但是为每位患者提供最佳的营养治疗仍在继续。营养监测和评估对于认识和理解危重症患者营养治疗面临的异质性挑战非常重要。可测量的反映患者的生物过程、致病状态或对营养干预的代谢反应的指标将是实现最佳营养目标的保证。指导个体化营养治疗更重要的是了解营养、胃肠道和危重症之间的病理生理变化的相互作用。本文围绕危重症营养评估与营养治疗监测进行重点讨论，同时讨论营养监测在重症患者治疗中的可行性和价值。
严重疾病打击后的代谢紊乱是导致以肌肉含量迅速降低为突出的人体组成改变及营养不良的重要原因，并与不良预后直接关联。营养支持是一项能够对预后产生影响的治疗，特别是长时间留滞于ICU的危重症患者。但近年来有关探讨不同的营养治疗策略对预后影响的前瞻性随机对照试验（RCT）研究，多数最终因阴性结果未能证实假设。对重症个体而言，代谢紊乱程度与多种因素有关，如患者的基本特征、营养基础、疾病状态以及治疗方式等。“One size doesn't fit all”体现了对重症患者异质性、复杂性以及治疗多样性的认识。医学营养理念的重点在于强调：重症营养治疗应以实现与个体“应激”及代谢反应相匹配的营养供给，实现最大化改善预后的效果，同时还应避免治疗措施可能对代谢与器官功能造成的伤害。
营养治疗是危重疾病治疗期间的一项基础治疗，也是一项复杂的治疗，在制订营养处方之前需要了解多方面信息，包括患者基本情况，评估营养风险，确定代谢、内稳态以及器官功能，以及治疗对营养代谢的影响，为此要进行必要的实验室检查，并做出客观、恰当的营养供给计划，包括确定供给目标与剂量、营养素成分及其满足代谢的配比。为此在营养治疗全过程中，实时、动态监测代谢反应与营养供给效果，在了解患者病理生理改变与代谢特征的基础上，才可能制订较合理的、体现个体化的营养治疗策略与处方，也只有这样才能使更多的重症患者从营养治疗中最大获益。本文将针对重症营养治疗中的评估与监测所关注的热点与进展进行阐述。中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）
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口服营养补充的临床应用
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规范肠外营养液配制2018
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重症营养的筛查与评定
重症营养的筛查与评定作为制订急重症患者营养治疗策略的第一步已经逐渐得到认可并落实在营养治疗实践管理中，并与医保管理相关联。风险筛查与营养状态评定的目的是识别那些能够获益于早期、合理营养治疗的危重症患者，尽管他们以往是健康的。近年来有关不少危重病营养风险评分（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）/改良NUTRIC（modified NUTRIC，mNUTRIC）及营养风险筛查量表2002（nutrition risks core 2002，NRS 2002）等风险筛查工具用于重症患者营养评估的研究，结果显示高营养风险与临床不良结局显著相关，而给予高营养风险患者积极的营养干预，不论是能量还是蛋白质供给均得到提高，并由此获得预后改善的治疗效果。迄今为止，用于重症患者的营养风险筛查工具并不完善，也受到质疑，除了疾病严重程度对营养状态影响外，哪些直接因素与导致近期营养不良有关也值得探讨，在此基础上才可能建立包含“评估-干预-监测”为一体的重症营养治疗辅助决策体系。能量消耗测定指导下的个体化供给
能量消耗测定指导下的个体化供给不仅写入重症营养指南，而且已经越来越多地走入ICU床旁。危重症急性期能量消耗可发生明显改变，并受到治疗的影响，为保证营养供给应与个体能量代谢相匹配，建议基于间接测热法（indirect calorimetry，IC）（又称代谢车）测量的实际能量消耗量（energy expenditure，EE），制订个体化的能量需要目标，避免早期营养供给过量（overfeeding）与恢复期供给不足（underfeeding）。相关的研究及荟萃分析表明，IC-EE指导下的营养供给才可能对重症患者并发症及病死率产生有益影响，并被国际重症营养指南推荐为金标准，用于危重症患者营养治疗实践。近期一项有关“早期目标指导的营养治疗方案”的单中心随机研究证实了重症患者应用代谢车测定实际能量消耗的可行性及优势。实际能量消耗测定的意义在于了解患者真实的营养代谢信息，确定适应代谢需要的营养供给。除EE外，通过代谢车提供的呼吸熵，可以了解和避免过多的碳水化合物供给。但是鉴于设备与技术上的限制，代谢车在血流动力学不稳定以及需要高浓度氧疗（＞60%）及较高水平呼气末正压（PEEP）（PEEP＞12 cmH2O）等的重症患者中的使用受到限制。未来研究需要探讨高水平吸入氧浓度（FiO2）（60%～85%）状态下如何保证能量测定的准确性。无法使用代谢车测量的患者，可基于呼出气CO2生成量（carbon dioxide production，VCO2）的测量，计算能量消耗[VCO2-EE=VCO2×8.19（ml/min）]，得到实际能量消耗，了解实际能量代谢。放置肺动脉导管（pulmon aryartery catheter，PAC）的患者也可以通过氧耗量计算能量消耗，即PAC-EE=VO2×6.8（ml/min）。研究表明，基于呼出气VCO2与PAC-VO2测定计算的能量消耗，与代谢车测定比较，准确性明显优于各种估算基础能量消耗计算方程。避免早期营养补充过多抑或营养不足，不仅能够提供重症患者的理想供给，也有助于避免营养治疗相关的伤害。加强实时、动态的能量消耗与呼吸熵监测是实现危重症患者理想营养治疗的基础与保障。
评估重症患者蛋白质代谢的生物标志物及其可行性近年来再度受到关注，早期蛋白质补充达标能够改善重症患者预后，并可能影响自噬、肌量减少与肌少症发生。前白蛋白（prealbimine，PAB）主要于肝脏合成，作为评估营养状态、再喂养风险以及疾病预后的标志物。作为蛋白质代谢的生物标志物，PAB半衰期短（平均2.5 d），为小分子蛋白质（55 kDa），其含量改变常被用于评价营养治疗中能量与蛋白质供给充分性以及合成状态。如果PAB开始升高，提示能量与蛋白质供给已达到需要的65%，如果PAB增长达到1 mg/d，表明供给量满足当前所需。因此，PAB被认为是评估近期营养供给较为敏感的生化指标。另一方面，在急性危重症早期更多受炎症反应与应激代谢等因素影响，锌缺乏也与低PAB水平相关，较难准确地指导营养供给与判断蛋白质合成，多数情况在患病1周后血清PAB水平回归到基线，接受营养治疗的患者，PAB于4～8 d恢复到正常范围。所以急性应激期后的PAB水平可作为判断蛋白质供给是否满足合成需要的参考。尿素/肌酐比值（urea/creatinine ratio，UCR）与肌肉损失及持续危重症发展相关，近年来在评估重症患者蛋白质（特别是肌蛋白）分解代谢方面的价值再度受到重视，并将其作为危重症相关分解代谢的潜在生物标志物。氨基酸代谢时产生的氨以谷氨酰胺的形式转运至肝脏，进入鸟氨酸循环（ornithinecycle）形成尿素经肾排出。绝大部分氨则通过鸟氨酸循环合成尿素，随尿排出，因此，UCR升高能够反映氮的释放与肌肉质量减少。CT与超声股直肌横断面积（cross-sectional area，CSA）测量研究显示，UCR升高与肌肉损失率呈负相关。UCR持续增高反映了体内分解代谢及持续的危重状态。与肌量密切相关的指标还有骨骼肌减少指数，即肌酐与胱抑素C浓度的比值。氮平衡（nitrogen balance，NB）与累积NB用于营养治疗期间评价氮量丢失，并在此基础上调整蛋白质供给量，危重症患者氮排出量受代谢、疾病、治疗方式（如连续性肾替代治疗）及蛋白质摄入量等影响变化较大，尤其在危重症急性期。因此，早期复苏及病情稳定后的尿氮量更为可靠。有关危重病营养代谢的观察与研究证实，蛋白质丢失量与发病率及病死率增加相关，肌量丧失与肌功能受损及其导致的不良临床结果相关。而为危重症患者提供充足的蛋白质是最佳营养治疗的关键。氮排量、NB、血浆蛋白等动态监测将是制订个体化蛋白质供给目标的参考。日常NB检测很简单，通过收集24 h、12 h或6 h尿量获得氮排出量，在此基础上计算24 h排氮量。对于代谢与病情不稳定的患者，收集24 h尿量进行测量较为客观、准确。1 g氮相当6.25 g蛋白质（氨基酸），达到基本蛋白质合成的NB应达到NB+2或稍高水平。如负氮平衡程度的6.25即是应增加摄入的蛋白质量，结合PAB等血浆蛋白水平，制订个体化营养方案。
血糖监测是重症患者营养治疗实施中的一项安全措施与质量保障。应激性高血糖是急重症患者较普遍发生的代谢异常，不论何种营养治疗方式，对于合并急慢性糖代谢异常患者均会加重其血糖的升高与波动。动态监测是控制血糖达到与维持在理想目标并减少波动（＜20%）的保障，降低与避免低血糖与高血糖事件。研究表明与重症患者预后改善相关的血糖目标以6.1～8.3 mmol/L为宜。此外，较强的证据显示，长时间维持血糖于目标范围（80%以上），将显著增加非糖尿病患者的生存率。为此，血糖监测的频度直接关系能否促进及早达标、平稳控制以及避免低/高血糖事件等风险。持续葡萄糖监测系统（continuous glucose monitoring systems，CGM）被认为是用于糖尿病患者血糖监测与管理的理想方法。近期有关CGM用于ICU患者的研究表明，CGM具有较好的准确性，低血糖事件及血糖变异度系数降低，被认为是提高血糖平稳控制的保障。在未来智慧ICU的发展中，CGM作用还体现在：①不再需要血管内置管或反复取血；②减少护理医疗工作量与提高成本效益比；③促进智能化血糖管理，持续组织糖测定是实现高血糖闭环管理的基础。营养治疗期间准确的血糖监测是安全有效地控制血糖的保障。对于未来个体化目标血糖管理，至少几类特定患病人群是需要的，如来自婴幼儿及儿童血糖控制目标依据年龄段均不同程度地低于成人；2018年欧洲卒中组织（European Stroke Organization，ESO）指南推荐急性卒中患者的血糖目标在7.8～10 mmol/L，同期英国糖尿病协会联合住院治疗组（Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group，JBDS-IP）指南推荐住院的糖尿病卒中患者肠内营养期间的血糖目标为空腹/喂养前5～8 mmol/L，喂养后6～12 mmol/L；神经重症与心脏外科患者一直都是血糖管理关注的群体。为此，血糖动态监测是基础与保障。
肠内营养耐受性与安全性评估的目的是保证喂养能够按计划有效实施。早期判断危重症患者肠内营养喂养不耐受发生率及严重肠缺血并发症风险非常重要，尤其是尚未撤离血管加压药物治疗的患者。肠内营养期间的监测与评估可分为两个阶段：①处方前对喂养安全性与接受能力的判断，包括胃肠道动力及功能、腹腔内压、循环与组织灌注和血管活性药使用及剂量、吞咽能力、镇静与体位要求等，确定是否可以启动肠内营养，经胃还是经肠喂养以及营养供给计划（包括制剂选择）；②肠内营养期间监测耐受性、判断供给是否达标，关系到肠内营养实施效果，包括实际喂养量、反流、腹胀腹泻，特别是肠缺血坏死等严重并发症，由此作为个体化调整营养治疗计划的参考。超声评价胃肠道功能障碍的研究显示，一直以来，临床上使用胃液抽吸方式测定胃残余量评价肠内营养耐受性并不能降低医院获得性肺炎的发生风险。床旁超声在肠内营养实施中的辅助评估作用日益受到关注，包括胃窦CSA、肠蠕动、喂养管位置、肠内容及肠壁水肿等。研究显示大多数危重症患者应用超声测量CSA是可行的，其准确性可能优于抽吸法测量；胃窦CSA与胃容积呈正相关，且喂养开始前CSA测量值可以预测该患者对喂养的耐受性。重症患者是公认的异质性较大的患病群体，除病情复杂、治疗多样化等特征外，患者对营养治疗反应个体间变异也较大，另一方面，重症疾病可改变多种营养物质代谢，而当前研究设计都默认为所有重症患者对营养反应相似，如此假设可能会导致错误。事实上，营养治疗与临床结局在患者之间可能存在很大差异。监测虽然不直接影响患者预后，但它是治疗的保障。在动态监测指导下及时调整治疗，这可能会解决一些临床实践中存在的挑战，实现与个体相匹配的营养供给，同时预防或避免医源性伤害。引用：许媛.监测与评估是实现理想营养治疗的基石[J].中华重症医学电子杂志,2022,08(4):291-294.
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