非HIV感染的耶氏肺孢子菌PJP
非HIV感染的耶氏肺孢子菌
耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）是一种免疫抑制患者中主要的机会性感染，20 世纪 80 年代随着HIV的出现，耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）的患病率显著增加。由于抗逆转录病毒治疗和预防治疗的介入，HIV 感染患者 PCP 的发病率和致死率获得明显下降，然而在非 HIV 感染的免疫缺陷患者中 PCP 的发病率却在逐渐增加。
病例1
患者男，48 岁，2019 年 4 月 26 日因“特发性肺纤维化、呼吸衰竭”于上海市胸科医院行双肺移植术，术后恢复良好。
2020 年 2 月 24 日出现发热，体温 37.8 ℃，持续 3 d，未处理；
2 月 27 日起先后自服莫西沙星 400 mg qd，连续 4 d，左氧氟沙星 500 mg qd，连续 4 d，未见明显好转；
3 月 9 日出现腹痛、低热、呕吐、低氧（指尖氧饱和度 92%～94%），
3 月 12 日来我院就诊，收治入院。
查体：
神志清，精神差，活动后气促，左肺闻及湿性啰音。心率 108 次/min，律齐，双下肢无浮肿，体温 36.8 ℃，血压 138/80 mm Hg，呼吸频率 24 次/min。
a、b. 2020-03-18。提示左肺感染，左肺上叶及下叶弥漫磨玻璃浸润性病变（黑箭）。
c、d. 2020-03-27。左肺感染较前片相比有所吸收，左肺上叶磨玻璃浸润影（黑箭），下叶渗出减少。
e、f. 2020-04-13。浸润影吸收，呈条索状改变。
病例2
患者男，65 岁，2019 年 12 月 12 日因慢性阻塞性肺疾病终末期于我院行体外循环下行左肺移植术+右肺减容术，术后给予抗炎、化痰、平喘、保肝、抗排异等处理，康复出院，院外每月随访，病情稳定，他克莫司谷浓度控制在 6～12 ng/mL。
2021 年 1 月 12 起出现间断发热，体温 37～38 ℃，咳喘多痰，院外自服莫西沙星，效果不佳，后咳喘明显加重，予收治入院。
a、b. 2021-01-19。两肺散在斑片不均匀浸润影，部分呈网织状改变，左肺显著。
c. 2021-02-01。斑片浸润影较前吸收。
d. 2021-04-13。浸润影完全吸收。
治疗方面
复方磺胺甲基异噁唑（TMP/SMZ）是治疗 PCP 的首选药物，强调早期足量应用效果甚佳。
肾功能正常患者的 TMP/SMZ 剂量以甲氧苄啶（TMP）计为 15～20 mg/（kg·d），分 3 次或 4 次静脉给药或口服，PCP 标准药物治疗疗程为 3 周，重症患者可适当延长。
在一项对非 HIV 患者的 PCP 研究中，57% 的患者在治疗开始后 13 d（中位时间）通过复查胸部 CT 可观察到病情改善。
TMP/SMZ 生物利用度较好，对于胃肠道功能正常的患者都适合口服给药。
对于磺胺不耐受或过敏患者，治疗 PCP 可选用的药物包括克林霉素、伯氨喹、氨苯砜、戊烷脒、棘白菌素类等。
近年来，卡泊芬净联合低剂量 TMP/SMZ 用于实质器官移植后 PCP 感染患者，取得满意疗效且不良反应发生率低。
体外实验证明卡泊芬净可抑制耶氏肺孢子菌细胞壁的形成，当与 TMP/SMZ 合用时因两者作用机制不同，具有协同作用。
此外，PCP 治疗中应重视血药浓度的监测。
TMP/SMZ 的药物监测始于上世纪 90 年代，Simonds 等研究指出，治疗 PCP 时，SMZ 与 TMP 的药物监测参考浓度范围分别为血药峰浓度 100～150 μg/mL 和 3～8 μg/mL。
TMP/SMZ 口服吸收较少受食物及其他药物的影响，患者的血药峰浓度差异较大，预期目标浓度范围的实现程度较低，照标准治疗方案仍有 45.0% 的患者给药后剂量偏高或低，需要调整。
对于肌酐清除率<30 mL/min（Cockcroft-Gault 法），可以按 TMP 7～10 mg/kg 给药。
关于 SMZ 血药峰浓度与疗效之间的关系，目前仍缺乏前瞻性的研究，Ice 等的研究表明，低浓度组（峰浓度小于 100 μg/mL）与标准浓度组（峰浓度 100～150 μg/mL）比较，临床失败率无显著性差异。
Chang 等的回顾性研究表明，TMP/SMZ 的大多数不良反应发生在治疗的第 1、2 周内，TMP/SMZ 的日剂量与不良反应独立相关。
不良反应组的平均日剂量≥16 mg/kg。
胃肠道反应的发生率为 14.3%，发生的中位时间（5 d）明显短于其他不良反应（12 d），恶心、呕吐和胃肠道症状被认为是“绝对可以预防的”，可以通过减少剂量得到改善，在 21 例患者中，17 例（80.9%）在调整剂量或改变另一种治疗方式后完全恢复。
另外，使用TMP/SMZ患者，肾功能异常（血肌酐值升高）的发生率为 38.1%（8/21）。
SMZ 主要经肾小管分泌排泄，易在肾小管形成结晶，其肾毒性主要表现为结晶性肾病。
减少单次给药剂量，增加给药次数，降低峰浓度，可减少不良反应的发生。
参考来源：沈轶,潘雁,尹成胜,李锋,周文勇,潘旭峰,陈宇清,张海.二代测序诊断肺移植后耶氏肺孢子菌肺炎二例并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(07):479-486.
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