急性循环衰竭危重患者应选择哪种血流动力学监测？
我们对急性循环衰竭危重患者的血流动力学监测有何期望？理想的监测工具应该有助于诊断休克类型，并在补液、升压药和正性肌力药之间做出选择。它应该为我们提供这些治疗的一些有价值的目标，并评估它们的特定风险。它应该正确评估组织灌注，寻找厌氧代谢并解释组织缺氧。所有这些都应该使用便宜、易于使用且安全的设备来完成。自 20 世纪 70 年代和肺动脉导管 (PAC) 的出现以来，已经开发了许多技术来打开窗口研究心血管系统。本期杂志的文章详细介绍了它们。然而，这些技术在测量变量、可靠性、侵入性和成本方面并不相同。在这篇文章中，我们将根据最新的文献，回顾它们如何满足我们监测危重病人的需求，提出它们在这一人群中的各自适应症，并考虑它们如何帮助我们进行个体化治疗选择。监测中心静脉压指导治疗急性循环衰竭——放弃还是坚持
心力衰竭的体液容量稳态：对两种循环的阐述（译文）
急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识
重症超声指导循环衰竭处理临床思维
正确认识脓毒症中的循环衰竭
急性循环衰竭(休克)的核心：微循环功能障碍
急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识，PPT课件，附原文
在休克的最初阶段，当侵入性设备还不能到位时，必须依靠基本的血流动力学监测。它必须有助于诊断，尤其是休克类型的诊断，并指导首次治疗，即确定是否需要补液、升压药或正性肌力药，并为这些治疗设定治疗目标。在这种情况下，我们怎么强调动脉压的价值都不为过。舒张压在生理上由动脉张力决定，在脓毒症或过敏性休克中通常较低。最近，提出了“舒张性休克指数”来进一步估计血管舒张的程度。这种心率与舒张动脉压的比值比每个变量单独预测感染性休克死亡率更好。有人建议使用它预测去甲肾上腺素在感染性休克中的疗效。脉压与动脉弹性和每搏输出量 (SV) 相关，因此通过舒张动脉压可以识别不同的休克曲线。平均动脉压 (MAP) 决定器官的灌注，因此它是血管升压药的一个有意义的目标。最近的一项荟萃分析表明，它可能有助于根据病前高血压个体化 MAP 目标。机械通气下的脉压变化 (PPV) 在指示前负荷反应性方面有许多局限性。然而，最近的一些研究表明，其在干预期间的相对变化可靠地估计了心输出量 (CO) 的伴随变化。被动抬腿试验期间 PPV 的变化可以可靠地评估前负荷反应性。在潮气量挑战期间也是如此，最近已在俯卧位进行了验证。如果中心静脉导管已经就位，测量中心静脉压 (CVP) 可能会提供很多信息。如果在自主通气下休克的患者中，CVP 为 0 或 20 mmHg，则诊断将在客观上有所不同。CVP 也可能有助于个体化 MAP 目标以维持足够的灌注压，特别是关于肾脏灌注，由最近的荟萃分析证实。超声心动图属于这种初步评估。面对心源性休克，它可以检测“心脏紧急情况”（心包填塞、肺栓塞、明显的左心室 (LV) 功能障碍、主动脉夹层、主要瓣膜疾病）。它可以评估血容量，最重要的是可以快速估计心肌收缩力。最近的几项研究指出了临床检查的重要性，尤其是皮肤检查。皮肤花斑可以通过评分直观地量化，这与患者的预后相关。然而，大约一半的感染性休克患者没有花斑，而且它们的消失似乎需要一段时间。毛细血管再充盈时间 (CRT) 也具有公认的预后价值。ANDROMEDA-SHOCK 表明，如果难以或无法测量乳酸，CRT 可以有效地替代它，尽管这两个变量显然具有不同的病理生理学意义。这种基本的血流动力学监测对于病情随着初始治疗而改善的患者肯定是足够的。另一方面，当休克持续并恶化时，即在最严重的患者中，它是不够的（图 1）。在这些重症患者中，有几个论点支持测量 CO。首先，它从根本上决定了供氧量。尽管微循环和/或线粒体功能异常可以改变组织氧合作用，尽管 CO 正常，但这仍然是液体复苏和正性肌力药物的目标。与所有危险且可能无效的治疗一样，在复杂患者中仔细监测这些药物至关重要。
简单的临床检查，寻找外周低灌注的迹象，并不能可靠地估计 CO 的值。只有极端和相关的异常，通常很少遇到，才能检测到低 CO 值。血压，甚至是它的脉搏值，只是 CO 值及其在治疗中变化的一个不完美的指标，尤其是当动脉张力发生变化时。这支持直接监测 CO，至少在最复杂的患者中。因此，人们可以找到论据来证明在最严重的患者中测量 CO 是合理的（图 1）。欧洲重症监护医学学会 2014 年的共识会议建议测量对初始治疗效果不佳的患者的 CO，即对初始扩容和低剂量血管加压药效果不佳。本次会议目前正在更新中。超声心动图在重症监护医学中占据相当大的地位，这是因为它提供了大量的血流动力学信息。这是检查心脏精细结构和功能的唯一途径，此外还有大量的血流动力学信息。
然而，超声心动图不能真正监测血流动力学状态。监测一词源自拉丁语“monere”，意为“预防”，隐含持续测量的意思。由于进行超声检查非常耗时，因此即使在头几个小时发生严重休克时，每天也不会超过一次或两次。超声心动图很难通过前后测量来精确测量治疗效果。从这个角度来看，超声心动图并不能作为一种血流动力学监测工具。最近的研究也强调了超声心动图的一些模仿，特别是通过二尖瓣血流估计 LV 充盈压和通过下腔静脉直径估计右心前负荷。因此，人们可以在危重病人休克期间定义一项监测政策，其中由专用监测仪进行的连续监测与间歇性超声心动图相结合。在选择哪种监测器可能适用于危重病人时，应该考虑现有设备在可靠性、侵入性、提供的血流动力学信息量和成本方面的差异。这从根本上影响了它们各自的适应症。
无创系统（生物反应；指套技术）和所谓的微创系统（非校准或内部校准脉搏波分析）在监测危重病人方面有两个主要缺点。一方面，他们对CO的估计相对不可靠。当动脉张力发生显著变化时，未校准或内部校准的脉搏波分析系统会失去可靠性。这已在冠状动脉搭桥术、肝移植或腹膜内高温化疗期间的最新模型中得到证实，即动脉张力变化很大的情况。正如最近在一项荟萃分析中报道的那样，手指套系统也是如此。无创或微创系统的第二个限制是它们提供的信息不多。生物反应仅测量 CO 和一些衍生变量。脉搏波分析提供 SV 和 PPV 的 CO 和呼吸变化。这几个变量不足以回答急性循环衰竭重症监护患者出现的所有问题。因此，最具侵入性和最昂贵但信息量最大的系统仍然存在：经肺热稀释 (TPTD) 和 PAC（图 1）。考虑到 CO 测量，这两个系统都被认为是可靠的，包括危重病人。TPTD 系统的优势在于提供连续、实时和高精度的 CO 测量。这使得这些系统成为测量前负荷反应测试期间 CO 变化的合适方法，例如在被动抬腿、呼气末闭塞测试或微量液体挑战期间。应该记住，PAC 的“半连续”测量仅反映前 10 分钟的平均值。此外，最近的一项荟萃分析证实，这种半连续测量几乎不能与间歇热稀释法互换。PAC 是获取混合静脉血并可靠测量静脉血氧饱和度或静脉-动脉二氧化碳分压梯度（PCO2 差）的唯一方法。在这方面，最近的一些研究强调了源自二氧化碳分压的指标的作用。PCO2差主要表示CO从静脉血中去除CO2的充分性。因此，最近的一项研究表明，它很好地遵循了输液期间 CO 的变化。pCO2 差与动静脉氧含量差异的比率 (pCO2gap/C(a-v)O2) 已被建议作为厌氧代谢的指标。它比乳酸盐变化更快。因此，最近表明，在液体推注解离血乳酸的伴随变化后，该比率的变化。TPTD 系统的巨大优势是提供血管外肺水和肺通透性的估计。最近的文献有助于间接验证 TPTD 衍生的肺水和渗透性估计。最近的一项荟萃分析强调，血管外肺水与危重病人的死亡率有关，证实了其生理价值。通过 TPTD 估计的肺通透性也已通过一项动物研究进行了调查，表明其能够检测急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 期间炎性细胞因子的升高。另一方面，PAC 的优势在于它是床边监测肺动脉压和肺血管阻力的唯一手段。这使它成为右心衰竭患者的首选工具。与 3D 超声心动图相比，PAC 对右心室收缩力的估计更好。最后，PAC 和 TPTD 系统通过检测低 CO、高 CVP 和低静脉血氧饱和度之间的关联，或通过检测降低的整体射血分数来间接估计收缩功能。因此，TPTD 系统和 PAC 可以回答急性循环衰竭患者提出的许多问题。两种监测系统之间的选择通常是务实的。一个人应该只使用他拥有专业知识的系统，这对于 PAC 来说越来越少见。正如我们所见，右心功能不全和肺动脉高压可能是 PAC 的特定适应症。对于失代偿性肺动脉高压，最近的建议建议在晚期右心衰竭或复杂情况下考虑右心导管插入术或其他形式的高级血流动力学监测。PAC 和 TPTD 之间的选择还必须考虑到它们的局限性和禁忌症。患有严重动脉疾病的患者不应使用股导管进行 TPTD。在静脉-静脉体外膜肺氧合的情况下，TPTD 不能像最近确认的那样使用，即使脉搏波衍生的 CO 估计仍然可靠。一项动物研究表明，当使用 LV 辅助装置时，TPTD 仍然可靠。整合此类复杂系统提供的所有数据需要专业知识。人工智能肯定会在未来帮助更好地定义治疗策略。最近使用基本人口统计和血流动力学数据（PAC 或 TPTD 未提供）的研究已经表明它可以改善脓毒症患者的治疗。
图 1. 在急性循环衰竭的危重病人中选择血流动力学监测的流程。CVP，中心静脉压；PAC，肺动脉导管；TPTD，经肺热稀释。
从调查 PAC 预后影响的旧研究的发表来看，血流动力学监测是否影响结果的问题仍然悬而未决。最近的一项荟萃分析包括 10 项研究，比较了在感染性休克管理期间通过 TPTD 而不是单独监测 CVP。结果表明，使用 TPTD 可减少第 28 天的死亡率和机械通气的持续时间，而复苏液量没有差异。然而，这一结果是基于具有主要方法学局限性的小型研究。
事实上，正如最近的一份立场文件所述，具有良好方法学质量的大规模研究是否能够表明先进的监测会影响休克患者的预后是值得怀疑的。使用监测提供的变量来建立无可争议且可靠的决策流程将非常困难。对于像重症监护病房中的患者这样复杂的患者，例如感染性休克或 ARDS，每种治疗都必须考虑许多因素 ，最终做出的决定因患者而异，以至于没有任何流程是无可争辩的。在没有这样的流程的情况下，如果进行研究来证明高级血流动力学监测的预后益处，它们很可能是阴性的。然而，在心源性休克的特殊情况下，最近的多项研究支持在心源性休克患者人群中使用 PAC。这些最近的观察性研究（其中一些被纳入最近的荟萃分析）表明，接受 PAC 监测的患者的死亡率低于未接受系统监测的患者。现在有许多工具可用于测量 CO。然而，并非所有这些系统都是等效的。如果微创或无创系统很有吸引力，它们不能为危重病人提供足够可靠的 CO 测量？最重要的是，它们没有提供足够全面的血流动力学状态视图，并且没有回答这些患者向临床医生提出的许多问题。TPTD 系统和 PAC 是为此类患者提供足够信息的复杂系统。TPTD 具有连续测量 CO 并提供水和肺渗透性估计的优势。即使较少使用，PAC 仍然对处于休克状态的危重患者，尤其是心功能不全的患者保持兴趣。微循环的病理生理学重要性是不可否认的，将来可以自动测量，因此可以引起临床兴趣。最近的研究强调了低灌注临床体征(如毛细血管再充盈时间)和动脉压的重要性。
无创技术(生物电抗和指套方法)和微创方法(未校准或内部校准的脉搏轮廓分析装置)在危重患者中不够可靠，不能提供足够的信息来回答最严重的休克患者出现的所有问题。
对于拒绝初始治疗的患者，合理的监测策略是通过经肺热稀释或肺动脉导管进行高级监测，并进行间歇性评估超声心动图。
原文：Which haemodynamic monitoring should we chose for critically ill patients with acute circulatory failure? Curr Opin Crit Care 2023, 29:000–000 DOI:10.1097/MCC.0000000000001048。译文自斌哥话重症
师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。