功能性呼吸困难及其识别
功能性呼吸困难及其识别
呼吸困难对医生具有很大挑战性。首先，呼吸困难是临床常见症状，是生死相关的症状，意味着患者可能有危及生命的疾病；其次，引起呼吸困难的病因很多，任何躯体或精神疾病，只要干扰正常的呼吸，就可能出现呼吸困难，给诊断和鉴别诊断带来困难；再次，呼吸困难给患者带来很大痛苦，迄今为止还没有症状性治疗，这就要求接诊医生在尽可能短的时间内做出正确的病因诊断，针对病因治疗，解除患者痛苦。
我国医学界习惯将器官有病理改变的疾病称之为"器质性疾病"，而将查不出器质性病因，又伴随突出神经功能紊乱的病症称为"功能性疾病"。在呼吸困难的诸多病因中，相当比例的呼吸困难患者经过系统检查找不出器质性疾病，患者同时伴有突出的精神心理症状，功能性呼吸困难就是指这类患者。这种患者并不少见。尽管有诸多症状，各种相关的实验室检查结果正常，传统的生物医学模式无法将这类患者归类为任何疾病范畴，长期以来被认为"没病"。由于得不到正确诊断，又缺乏特异、有效的治疗，患者承受很大压力，查遍各大医院，甚至奔走几个大城市就医，造成医疗资源的巨大浪费，患者所经历的痛苦并不亚于器质性疾病。因此，功能性呼吸困难的识别亟待临床医生重视。
一、概念的演变
历史上曾有许多术语对功能性呼吸困难进行诊断归类，比如高通气综合征、特发性高通气综合征、医学难以解释的呼吸困难或者行为性呼吸困难。
1871年，Costa医生首次报道了一组症候群，命名为"心脏易激综合征"(irritable heart)。该症候群在当时作战的士兵中流行，表现为呼吸困难、心慌、胸痛、精神紧张、疲劳、头晕、叹气、头痛、恐惧、害怕死亡、发抖、出汗、头晕等。Costa医生注意到，将这些士兵撤离战场并辅以休息是当时最有效的治疗。
随后，Lewis(1918年)在第一次世界大战期间研究了Costa报道的"心脏易激综合征"，认为该命名不准确，该症候群与心脏本身没有任何因果关系。Lewis建议使用"神经官能症"的概念，因为焦虑、疑病、歇斯底里样发作是该症候群的突出表现。此外，Lewis还指出，该症候群不仅见于作战的士兵，也出现在城市居民中。
20世纪80年代，欧洲学者对该症候群的兴趣达到前所未有的高度，涉及学科领域包括呼吸病学、实验/临床心理学、精神病学。过度通气在症状发生机制中的作用受到重视。1984年，在英格兰召开的第4届国际呼吸心理生理研讨会上，与会专家倡导使用"高通气综合征"的概念，以解决诊断中的混淆。
1990年，Howell报道了非常相似的一组患者，称为"行为性呼吸困难"。作者发现焦虑、抑郁、癔病样反应、强迫人格等精神障碍的共患病率很高，提出了精神障碍与呼吸困难的关系。
21世纪，国内外医学界先后提出了医学难以解释的症状(medically unexplained symptoms, MUS)的概念，指未能用生物医学的病理结构改变和病理生理异常给予合理解释的所有躯体症状。既包括各种功能性疾病，也包括精神障碍中的躯体化障碍。这一概念可以被各科医生使用。医学难以解释的呼吸困难则是一组以呼吸困难为主述的征候群，躯体症状、精神心理活动、呼吸生理三者在发病过程中存在联系。
本文使用了"功能性呼吸困难"的概念。文中出现其他术语，主要出于对所引原著作者的尊重。
二、与精神障碍的关系
呼吸困难的感知(dyspnea perception)是多维度(层面)的症状体验。感觉层面包括呼吸困难的性质和强度；情感层面是指伴随呼吸困难的情感体验；行为层面主要是退缩行为(例如活动受限)。该理论主要是基于疼痛模式的研究，近年已被越来越多呼吸困难方面的研究证实。
功能性呼吸困难虽然没有器质性病理基础，但是与精神障碍(焦虑障碍、躯体化障碍、抑郁症)的共患病率很高，尤其是其中的焦虑障碍。焦虑障碍属于精神疾病的范畴。根据美国精神病学会的精神疾病分类标准(精神病诊断和统计手册第四版，DSM－Ⅳ)，焦虑障碍包括惊恐障碍、广场恐怖、特殊恐怖、社交恐怖、强迫症、创伤后应激障碍、急性应激障碍、广泛性焦虑障碍、未特别指明的焦虑障碍。大样本量的实况性研究发现高通气综合征与焦虑障碍的诊断重叠性很高。在诊断为典型高通气综合征的患者中，72%的女性患者和62%的男性患者同时符合焦虑障碍的诊断标准。反之，在诊断为焦虑障碍的患者中，65%的女性患者和58%的男性患者又同时满足典型高通气综合征的诊断标准。进一步的研究对每一例患者分别采用高通气综合征和焦虑障碍两套完全不同的临床标准进行诊断，结果发现高通气综合征与焦虑障碍几乎是同义的，高通气综合征涵盖了焦虑障碍的几种不同亚型，惊恐障碍却把症状最重、焦虑最突出、呼吸调节稳定性最差的患者归纳在了一组。
三、发生机制
高通气综合征患者呈现出一种特殊的呼吸型式，当呼吸受到刺激时，呼吸中枢调节丧失了稳定性，出现过度通气。这种呼吸调节的异常也同样是焦虑障碍患者的特征。可见，无论高通气综合征还是焦虑障碍，呼吸调节的不稳定性是他们共同的呼吸生理特征。
呼吸调节包括代谢的负反馈调节和高级中枢神经系统对呼吸的调节。代谢的负反馈调节指动脉血气的异常通过中枢和外周的化学感受器反馈到脑干呼吸中枢，改变脑干呼吸中枢的功能，从而达到调节的目的。代谢调节的特点是：先有代谢的变化(如PaCO2、PaO2和pH值的异常)，随后出现通气的改变。而高级中枢神经系统对呼吸的调节(简称皮层调节)是指伴随行为所发生的通气变化。在结构上，下丘脑、大脑边缘系统和大脑皮层参与了调节作用。与代谢的负反馈调节不同，皮层调节是前反馈调节，即在血气出现异常而引起负反馈调节之前，对将要发生的异常预见性地进行纠正，先改变通气，而代谢变化随后发生，可以避免负反馈调节所具有的波动和滞后两项缺点。前反馈调节的形成赋予呼吸调节系统良好的适应能力，面对瞬息万变的内外环境和复杂的行为活动，呼吸调节系统自如地改变呼吸以适应需要。即使呼吸形式变化多端，动脉血气可以保持相对恒定。对健康人和高通气综合征患者冥想不同情景事件时的呼吸形式观察发现，冥想恐怖情景事件就足以诱发出过度通气反应。冥想所诱发的通气变化反映了前反馈调节对呼吸的影响。前反馈调节过度，导致一过性过度通气，可能是症状的发生机制。
四、诊断和鉴别诊断
功能性呼吸困难的诊断主要根据典型的症状，结合实验室检查，在排除其他器质性疾病的前提下，做出临床诊断。
1．病史和症状特点：
病史为诊断和鉴别诊断提供了最有意义的线索。有经验的医生仅根据患者病史特点和症状描述，就能做出功能性呼吸困难的诊断。患者以中青年男女为主，病史多为慢性病程，伴急性发作，频繁门诊或急诊就医，起病多有心因性诱因。Howell早年报道，症状特点为发作性呼吸困难，与活动无明显关系，吸气比呼气更困难，伴有头晕和肢体感觉异常。Schwartzstein认为症状特点为不能深吸气、心悸、肢体感觉异常、焦虑。国内研究发现，呼吸困难描述语可以有效区分功能性呼吸困难和心肺疾病所致的器质性呼吸困难。例如，呼吸渴求、胸部发紧、焦虑、肢体麻木指向功能性呼吸困难诊断；而喘息、咳嗽咳痰、心悸指向心肺疾病所致的器质性呼吸困难；敏感度达到0.85，特异度0.88。另一研究进一步显示，不同疾病导致的呼吸困难有其特征性的描述语，详见表1。
2．体格检查：
系统的体格检查能进一步缩小鉴别诊断范围，引导医生正确的诊断方向，减少不必要的实验室检查。
体格检查的重点包括以下内容：
①一般情况检查：包括生命体征、呼吸努力的程度、是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动、意识状态。一般情况有助于判断呼吸困难严重程度，及时识别出不稳定的患者。
②颈部查体：颈静脉怒张的出现提示慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心包疾病。颈部查体还需要注意有无甲状腺肿大，气管偏移。颈部听诊吼鸣音的出现提示大气道阻塞。
③心肺查体：心肺是查体的重点，按照望、触、叩、听的顺序系统进行，阳性体征的发现有助于器质性呼吸困难的病因诊断。
④腹部查体：注意有无肝大或腹水征。
⑤四肢查体：注意杵状指、紫绀、双下肢凹陷性浮肿、下肢不对称性肿胀。
3．实验室检查：
包括基本检查和特殊检查。
基本检查项目：
①血常规，D－二聚体，甲状腺功能；
②胸部影像学：胸片或者胸部CT；
③动脉血气分析；
④肺功能：肺量测定，肺容积测定，弥散功能测定；
⑤心脏结构和功能：心电图，脑钠肽(BNP)，超声心动图。
基本实验室检查项目可以使多数呼吸困难的病因得到明确，即使未能明确诊断，也为下一步诊断提供临床线索。根据具体情况，必要时行24 h动态心电图，支气管激发试验，痰嗜酸细胞计数，肺通气/灌注显像或CT肺动脉造影等特殊检查。
4．功能性呼吸困难的诊断：
表2总结了功能性呼吸困难的诊断思路。作为临床医生，在我们职业生涯的启蒙阶段就接受过这样的训导：病史和体格检查常常能提供疾病诊断的最重要线索和依据，其次才是实验室检查，实验室检查用于证实或排除我们的最初判断，功能性呼吸困难的诊断亦是如此。
5．鉴别诊断：
综合常见误诊原因和文献报道，应注意逐个排除以下疾病，减少误诊或漏诊：
①呼吸系统：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气胸、肺栓塞、大气道阻塞；
②心血管系统：心力衰竭、冠心病、心绞痛；
③神经系统：神经肌肉疾病、癫痫；
④内分泌系统：甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤。
⑤其他：贫血、疼痛、代谢性酸中毒。
五、治疗
功能性呼吸困难一经诊断，在综合医院，首选非药物治疗。比如腹式呼吸训练治疗。治疗分3个步骤：①向患者解释症状与过度通气之间的联系，症状是由过度通气所引起的，以此说明该疾病的性质，解除患者精神负担，消除恐惧心理；②患者需要学习正确的呼吸方法，即腹式呼吸、缓慢呼吸，通过减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性；③患者接受平均20次呼吸行为训练，可在2～3个月内完成。该治疗措施在缓解患者症状、减少症状发作频率和强度方面有很好的疗效，经过2～3个月的治疗，绝大多数患者的症状得以缓解。1～2年随访显示远期疗效稳定，复发率较低。少数患者对呼吸行为治疗反应较差，可能的原因为焦虑突出而躯体症状不明显，同时伴有抑郁没有及时被识别。
对病情较重、有突出焦虑症状、自杀倾向的患者，建议转诊精神专科，进行精神心理专科评估，需要精神专科干预的患者，建议在精神心理专科医师指导下进行。
引用：彭敏，韩江娜. 功能性呼吸困难及其识别. 中华全科医师杂志，2017，16(11):825-828.
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