系统性自身免疫性风湿病合并感染：C反应蛋白的特殊判定价值
系统性自身免疫性风湿病（SARDs）如系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征（pSS）、多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）、系统性硬化症（SSc）、原发性抗磷脂综合征（PAPS）等，由于共同部分位点的致病基因及分子通路，临床表现相互重叠，既有差别又有相似之处。随着诊断水平的提高及糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等靶向药物的广泛应用，SARDs的预后得到了显著改善，原发病导致的死亡也逐渐退居次要因素，取而代之的是患者因免疫紊乱和免疫抑制导致的免疫功能进一步低下而并发的感染。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是炎症和感染的常用指标，在类风湿关节炎（RA）、脊柱关节炎（SpA）、成人Still病（AOSD）或系统性血管炎中不仅会随病情的恶化或好转而升高或降低，且与疾病的严重程度、预后密切相关，也是达标治疗的重要指标。然而，在SLE、pSS、PM/DM、SSc、PAPS等SARDs中，病情活动或复发时ESR和CRP的一致性被破坏，出现分离现象，即ESR明显升高，CRP保持正常，在合并感染时ESR和CRP又同时升高，当感染控制后CRP下降至正常。借助这种分离现象，长期不明原因发热（FUO）的两大主因，SARDs和感染或两者兼而有之的扑朔迷离或可迎刃而解。目前一些文献只笼统的将ESR和CRP升高作为SARDs疾病活动的指标，并未详细阐述两者升高的不同意义，或者强调疾病活动期会出现两者分离这一现象。但在临床工作中发现，部分同行并不熟悉SARDs患者CRP变化的特点，对发热的SARDs患者是疾病活动抑或感染含混不清，导致在糖皮质激素与抗菌药物的选择上游移不定，坐失良机，甚至治疗上南辕北辙带来灾难性后果。在此，笔者查阅相关文献并结合实际的临床经验，与同行探讨ESR和CRP这两个常用指标在SARDs疾病活动与感染中的反应，以尽快理清诊断，精准治疗，改善预后。
1．ESR、CRP对正确判断自身免疫病炎症/感染的存在与否具有参考价值：
发热亦是PM/DM最常见的临床表现，住院的PM/DM患者发热比例为45.5%，死亡组发热比例高达61.9%，出院组为37.3%，死亡组68.3%的发热与感染相关。Murray等回顾性分析15 407例DM/PM，700例死亡，其中60%的死亡原因系感染所致，生存组的感染发生率为26%。与SLE相仿，感染是PM/DM死亡的首要因素。感染病原体细菌排在第一位，最常见的感染部位是肺。升高的ESR与PM/DM病情活动高度相关，是PM/DM预后不良指标之一，高ESR水平常与间质性肺炎、呼吸衰竭、治疗应答不佳相关。Haas等报道了9例幼年型DM患者，7例病情活动明显的患者CRP未随升高的ESR上升，而是无应答或轻微升高（<10 mg/L），2例患者在感染后CRP明显上升。Enomoto等回顾性分析48例有间质性肺炎的PM/DM患者，其中DM 24例，临床无肌病性皮肌炎（CADM）21例，PM 3例。抗黑色素瘤分化相关蛋白5（MDA5）阳性的比例为29%，抗氨酰tRNA合成酶抗体（ARS）阳性的比例为40%。这些患者伴有发热、皮疹、雷诺现象、关节痛等症状，CRP水平基本在正常参考值范围内。另一项合并间质性肺炎的PM/DM研究显示，116例患者CRP为5.7（1.5，17.8）mg/L，其中PM 22例，DM 51例，CADM 43例，三者间的CRP水平差异无统计学意义。由于PM/DM患者高发肿瘤，而肿瘤的发生多伴CRP升高，因此在PM/DM患者中CRP的影响因素较SLE、pSS更多。尽管如此，CRP升高对PM/DM的感染与否仍极具参考价值。无感染灶的PM/DM患者发热时，若ESR显著升高，CRP正常，应考虑PM/DM疾病活动。若ESR显著升高，CRP轻度升高，应考虑PM/DM疾病活动的同时警惕感染及合并肿瘤。若ESR明显升高，CRP也显著升高，应考虑感染的存在。
5．ESR、CRP与SSc、PAPS、未分化结缔组织病（CTD）、混合型CTD、重叠综合征疾病：
在探讨这类疾病与ESR、CRP的关系之前，先理清这类疾病的发展规律与临床特征。发热甚至是低热在SSc中不常见，若存在需及时寻找其他的原因，约1/4的SSc患者伴ESR或CRP升高，升高的ESR和CRP与SSc预后不良相关。PAPS是一种非炎症性的自身免疫病，本病导致的发热罕见，ESR在PAPS患者中常轻度升高，同SLE一样，PAPS患者中CRP的无应答或低应答与体内抗CRP抗体的形成有关。若CRP升高多与血栓形成密切相关。未分化CTD中，34%的患者最终发展为明确的SARDs，其中13.1%为RA，6.8%为pSS，4.2%为SLE，2.8%为SSc，4.0%为混合型CTD，3.3%为系统性血管炎，0.5%为PM，12.3%的患者则完全缓解。混合型CTD的中心环节是一种包括SLE、SSc和PM/DM特点的重叠综合征，又并非完全符合其中某一种疾病。重叠综合征多以DM/PM或SSc与其他诊断明确的SARDs重叠。DM/PM与SSc重叠的比例为48.4%，与SLE为29%、与RA为22.6%。SSc与PM重叠的比例为70.6%，与SLE为16.2%，与RA为13.2%。由于未分化CTD、混合型CTD、OS这类SARDs具有SLE、pSS、PM/DM、SSc以及RA等疾病的某些特征，因此发热是这类疾病的常见临床表现，ESR、CRP的升高亦是这类疾病的常见检验指标。在判断这类疾病发热原因是原发病抑或感染所致，可参考上述5类疾病的特征进行分析判断。未分化CTD大多不进展，进展为RA或血管炎的比例不到20%，因此多数情况下，ESR、CRP的分布规律应符合疾病活动期ESR升高、CRP正常或轻度升高的特点。混合型CTD的特点具有SLE、SSc和PM/DM的特征，因此ESR、CRP的规律亦符合疾病活动时ESR升高为主、CRP正常或轻度升高。根据上述重叠综合征的重叠疾病特点，其ESR、CRP的规律与未分化CTD类同。因此，未分化CTD、混合型CTD或重叠综合征无感染灶的发热且具有明显的关节炎或浆膜炎时，CRP明显升高或系原发病所致。除此之外，若无感染灶的发热，ESR明显升高，CRP正常或轻度升高，需考虑原发病所致。若无感染灶的发热，CRP中度或明显升高需高度怀疑感染。引用: 张胜利, 林禾, 黄烽. 系统性自身免疫性风湿病合并感染：C反应蛋白的特殊判定价值 [J] . 中华内科杂志,2020,59 (07): 489-492.小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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