铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）
铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）
引用：中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版） [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(41) : 3246-3256.
摘要
铁缺乏症和缺铁性贫血是全球范围最常见的营养缺乏症，发病率高，且不同年龄、不同疾病状态的诊断标准和处理原则有所不同。据此，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组组织国内各相关专业的专家，结合最新研究进展，对2018年版《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识》进行了修订，增加了功能性铁缺乏及心力衰竭合并铁缺乏的相关内容，旨在规范和提高我国铁缺乏症及缺铁性贫血的诊治水平，提高患者的生活质量。
铁缺乏症（iron deficiency，ID）和缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是影响全世界的普遍而重要的健康问题，是发达国家唯一常见的营养缺乏症，是发展中国家最常见的贫血类型，严重影响肿瘤疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病和心力衰竭等慢性疾病的预后。据WHO估计，全球约1/4的人口患有贫血，主要集中于学龄前儿童和女性，大多数贫血由铁缺乏引起。2016年全球有超过1.20亿IDA患者，不仅严重影响亚洲和非洲资源有限的国家，对发达国家也有不同程度的影响，IDA在发达国家的成年男性和绝经后女性中的患病率为2%~5%，WHO计划到2025年将女性贫血患病率降低50%，因此及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。
4年前在中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组专家参考国内外诊治指南及相关文献制定了第一版《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》。随着对ID/IDA的进一步认识，发现ID包括绝对性ID及功能性ID，且后者在临床较常见。本次修订补充了功能性ID的相关内容，增加了心力衰竭患者合并ID的相关内容，更新了原有各系统疾病合并ID的进展。
本共识以“铁缺乏”“贫血”“铁蛋白”“铁调素”和“预防”为关键词，检索了2000至2022年PubMed、Embase、中国知网、万方数据库及中国生物医学文献数据库发表的英文和中文文献。
一、定义
ID包括绝对性ID和功能性ID。绝对性ID可分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成（iron deficient erythropoiesis，IDE）和IDA。功能性ID指体内铁储备充足，铁从储存池释放障碍导致IDE和贫血，通常出现在患有复杂内、外科疾病的患者，感染高风险地区的人群以及接受重组人促红细胞生成素（recombinant erythropoietin，rEPO）治疗的人群。营养状态差的情况下，绝对性ID和功能性ID经常伴发；营养及医疗条件好的情况下，功能性IDA通常发生在慢性疾病，如心力衰竭、慢性肾脏疾病等。
二、ID/IDA的铁吸收、转运和代谢
图1 铁调素调控铁的水平示意图［7］
三、ID/IDA常见病因
ID/IDA的病因包括生理性及病理性两方面：生理性缺铁常见于需要增加及摄入不足；病理情况下的ID包括吸收不良、慢性失血等，慢性炎症时铁调素水平增高，铁吸收减少，引起ID/IDA（表1）。
四、ID和IDA的辅助检查及诊断建议
（一）相关检查
人体中铁处于动态平衡，尚无能精确评估铁吸收、运输、储存和利用的检测方法，目前临床常用的检测方法如下：
1.血常规：红细胞呈现小细胞低色素性贫血，平均红细胞体积（mean cell volume，MCV）及平均血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）降低；红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）升高；白细胞正常；部分患者血小板增高。
2.骨髓铁染色：普遍认为骨髓铁染色是评估铁含量的金标准，其优点是有较好的特异度，缺点是有创检查。
3.血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：是肝脏产生的急性期蛋白，反映人体内储存铁含量的重要指标，其水平受炎症状态、慢性疾病等因素影响而上升，WHO给出了不同年龄诊断IDA的SF标准（表2），推荐将其作为我国确诊IDA的标准。
4.转铁蛋白（transferrin，TRF）：是肝脏产生的特异性糖蛋白，每个TRF可结合两个Fe3+，TRF的浓度与铁的需求成正比，但是会受炎症影响而降低。
5.血清铁浓度：单独血清铁浓度不能评价机体内铁的水平，必须结合其他指标进行分析，如结合TRF计算TRF饱和度（transferrin saturation，TSAT），评价铁含量。
6.总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）：铁结合能力是用以检测外周血中TRF含量，不饱和铁和血清铁的总和代表TIBC，ID/IDA时上升。
7. TSAT：指血清铁与TRF结合能力的比值，即血清铁除以TIBC，ID/IDA时降低。
8.可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：它是组织受体的一种裂解形式，水平增高提示机体处于ID的早期阶段，储存铁开始消耗。其水平虽然不受炎症的影响，但缺乏特异性。在红系增生旺盛，如溶血性疾病和镰状细胞性贫血时，水平会增高，并且检测方法尚未正式标准化。
9.血清sTfR水平与SF对数的比值（sTfR/log SF）：又称铁蛋白指数，若比值>2，考虑铁缺乏。缺点：可及性差，具有检测能力的实验室少。
10.网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，Chr）：Chr<29 pg提示存在ID，尤其适合伴随炎症的个体。降低提示存在铁利用障碍；缺点：并不是所有的实验室均可以检测。
11.红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）：缺铁时，红细胞大量原卟啉不能与铁结合成血红蛋白，以游离形式积聚在红细胞内。
12.锌原卟啉（ZPP）：ZPP被认为是铁状态的敏感指标，受血红蛋白浓度、铅中毒及卟啉合成过多的影响，单纯IDA时其敏感性不如SF，缺乏特异性。
13.铁调素浓度：铁调素是调控铁浓度重要的激素，但其水平受炎症因子的影响，且受检测方法的限制不能广泛开展，并且阈值也需要标准化。
（二）ID/IDA诊断
1.诊断标准：
图2 成人ID/IDA诊断流程图
2.ID/IDA的病因诊断：
五、ID和IDA治疗建议
（一）输血治疗
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者，国内的输血指征是Hb<60 g/L，对于老年和心脏功能差的患者，可适当放宽至≤80 g/L。
（二）补铁治疗
无输血指征的患者常规行补铁治疗，铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁。补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症等。
1.口服补铁药物
（1）常用口服铁剂：口服铁剂中，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁（依据药品上市时间排序）等；除以上铁剂外，还有结合铁的中成药，如健脾生血片，其中元素铁含量20 mg，对胃肠道刺激小（表3）。
（2）口服铁剂治疗注意事项：
2.静脉补铁药物
（1）常用静脉铁剂：
（2）静脉铁剂适应证：
（3）静脉铁剂禁忌证：
（三）病因治疗
六、妊娠期女性ID和IDA
妊娠期ID是造成孕产妇贫血的常见原因，2004年我国孕妇IDA患病率约为19.1%，并随着孕周的进展呈递增趋势，可对母体、胎儿和新生儿均造成不良影响。
1.妊娠期IDA的定义：
2.妊娠期IDA的治疗：
3.妊娠期IDA的预防：
4.产科处理：
七、妇科疾病相关女性ID和IDA
IDA是女性最常见的贫血类型，2015年统计全球非妊娠期女性贫血的患病率约为29%。
（一）常见原因
1.铁丢失过多导致绝对ID：子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤等导致患者异常子宫出血，包括月经量过多、异常阴道出血等。
2.铁释放障碍导致功能性ID：部分恶性肿瘤患者铁调素水平增高，铁释放障碍。
（二）治疗
1.对症支持治疗：若Hb ≤ 60 g/L，或出现重要脏器功能受损（如心功能不全时），可以输悬浮红细胞。
2.病因治疗：积极去除病因，如由于月经量过多造成的IDA，积极控制月经量，治疗妇科相关疾病。
3.补铁治疗：原则给予口服铁剂，存在不能耐受的情况或口服铁剂治疗效果欠佳时，可以给予静脉铁剂。
（三）预防
对于存在妇科疾病患者，应定期监测血常规及铁代谢相关指标。
八、儿童ID和IDA
ID/IDA对儿童的健康和神经发育有重要影响。
（一）导致ID和IDA的原因
1.先天储存不足：早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。
2.铁摄入量不足：尽管母乳铁吸收率高，但含铁量低，长期纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳是儿童ID的重要原因。
3.生长发育因素：婴儿期生长发育较快，5个月和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随体重增加，血容量相应增加，1岁时Hb增加2倍，早产儿的体重及Hb增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。
4.铁吸收障碍：慢性腹泻、短肠综合征等均可影响铁的吸收。
5.铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见原因为消化道出血和青春期女孩月经增多。
（二）ID和IDA的诊断
年龄>5岁儿童ID和IDA诊断同成人；0~5岁婴幼儿：SF<12 μg/L，感染或合并慢性炎症（除外慢性肾功能不全、心力衰竭），则SF<30 μg/L可诊断ID。
（三）ID和IDA的治疗
1.一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富含铁的食物，注意休息。
2.病因治疗：尽可能查找并去除导致缺铁的原因和基础疾病，如纠正厌食和偏食等不良饮食行为和习惯、治疗慢性失血疾病等。
3.铁剂治疗：
4.疗效评估：
（四）ID和IDA的预防
九、消化系统疾病合并ID/IDA
约1/3的男性和绝经后的女性出现IDA时存在基础疾病，最常见于消化系统的疾病。
（一）引发ID/IDA的常见消化系统疾病
消化系统的出血、炎症、肿瘤性疾病及慢性炎症或慢性腹泻均可以导致铁吸收障碍，引发IDA。
1.消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃底静脉曲张、消化道肿瘤、口服非甾体类抗炎药等均可造成消化道出血，由此引起IDA。
2.幽门螺杆菌感染：可影响铁吸收，造成IDA患者口服铁剂疗效降低，而根除幽门螺杆菌后，可改善口服铁剂对IDA的治疗效果。
3.胃酸不足：铁在消化道的吸收有赖于胃酸将Fe3+转化为可吸收的Fe2+，因此可引起胃酸分泌不足的疾病，如：慢性萎缩性胃炎（包括自身免疫性胃炎）、胃大部切除、减重手术及长期服用质子泵抑制剂，均可能造成IDA。
4.炎症性肠病：ID/IDA是炎症性肠病常见的并发症和肠外表现，其发病机制是多种因素共同作用的结果，慢性肠道失血、黏膜炎症和膳食铁吸收受损在其发病机制中起着重要作用。
5.乳糜泻：导致十二指肠近端铁的吸收减少，引起IDA。
6.麦胶过敏/麦胶性肠病：可以引起慢性腹泻，铁吸收减少，发生IDA。
（二）诊断
美国IDA胃肠道评估临床实践指南建议：对于男性或绝经期女性需要同时进行胃肠镜检查，寻找病因。
（三）治疗
1.对症及支持治疗：输血及补铁治疗。
2.病因治疗：积极治疗原发疾病，包括治疗消化道出血、根除幽门螺杆菌等。
3.中药治疗：可针对不同患者，辩证使用健脾、益气、养血类药物，对IDA具有一定的治疗效果。
4.饮食治疗：无麸质饮食适用于乳糜泻导致的IDA。
十、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）合并ID及IDA
贫血是CKD常见的合并症，ID及代谢障碍是肾性贫血的重要因素，既可以是绝对性ID，也可以是功能性ID。
（一）CKD合并ID/IDA的常见原因
CKD患者因为肾功能衰竭，尿酸、肌酐等可以沉积在消化道，影响铁的摄入、吸收等，并且可以存在慢性失血引发铁丢失；促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）主要在肾脏产生，肾功能不全时EPO水平降低，影响骨髓造血，另外医源性原因也可导致铁丢失，如血液透析、需要反复抽血监测病情。
1.铁丢失过多：胃肠道失血（透析过程中系统性抗凝、防治心血管疾病使用口服抗凝剂或抗血小板药物导致消化道出血）；血液透析过程中失血，包括滤器凝血及动静脉内瘘穿刺部位或导管出血；医源性原因：实验室检查需要反复抽血。
2.铁吸收和回吸收减少：因为炎症导致铁调素水平增高，肾功能下降导致铁调素排出减少，使CKD患者的铁调素水平增高，肠道吸收铁减少、巨噬细胞和脾脏释放铁减少；部分患者需要服用质子泵抑制剂和含钙的磷结合剂，影响铁吸收。
3.摄入铁减少：肾功能严重受损患者，毒性物质沉积在肠道，影响患者食欲，摄入铁减少。
4.铁需求量增加：慢性肾功能不全，EPO水平降低，补充外源性EPO，会导致铁需要量增加。
5.造血功能受抑：CKD患者肾功能下降，EPO水平下降，红系造血功能受抑，加重贫血。
（二）诊断
CKD患者ID的诊断标准尚未确定。一般认为没有透析或腹膜透析的CKD患者，SF≤100 μg/L且转铁蛋白≤20%，诊断为绝对ID；SF>100~500 μg/L且转铁蛋白≤20%，诊断为功能性ID；血液透析CKD患者，SF≤200 μg/L且转铁蛋白≤20%为绝对性ID。Chr<29 pg和（或）铁蛋白指数（血清sTfR水平与SF对数的比值sTfR/log Ferritin）>2，也可提示功能性ID。
（三）治疗
十一、心力衰竭合并ID/IDA
（一）引起ID/IDA的常见病因
心力衰竭所致ID/IDA的原因既包括铁摄入减少，也包括铁丢失过多、铁利用障碍及造血功能受抑制等。
1.铁摄入减少：因胃肠道黏膜淤血、水肿，患者食欲差，铁摄入减少。
2.铁丢失增多：心力衰竭患者需要长期应用抗血小板、抗凝药物，导致胃肠道黏膜出血。
3.造血功能受抑：心力衰竭致肾灌注不足，肾脏生成EPO不足，影响骨髓红系造血。
4.铁释放障碍：心力衰竭时IL-6等炎性细胞因子分泌增多，铁调素水平增高，抑制铁吸收及从单核巨噬细胞释放。
（二）诊断
因为炎症反应，心力衰竭患者SF普遍增高，但若<100 μg/L，则为绝对性ID；若SF为100~299 μg/L，TSAT<20%，则为功能性ID。
（三）治疗
补铁治疗能够改善心力衰竭患者心肌线粒体的功能、修复心肌，从而改善心功能，恢复患者的活动耐力，提高患者的生活质量、降低死亡率。若射血分数<45%和存在ID时，建议静脉补铁。因患者胃肠道淤血导致铁吸收差，一般不建议口服补铁药物。
（四）预防
对于急慢性心力衰竭均需要筛查血常规、SF和TSAT，必要时补铁治疗。
十二、外科手术患者合并ID/IDA
（一）引起ID/IDA的常见原因
1.术前ID/IDA的原因：
2.术后ID/IDA的原因：术后ID/IDA通常与手术过程及术后恢复过程相关，术中、术后失血引起的急性贫血；由于围手术期禁食、胃肠道功能恢复缓慢或由手术创伤、炎症反应引起的摄入不足造成营养不良；术前贫血未得到纠正；术后低蛋白血症引起，胃肠黏膜水肿影响铁吸收。
（二）治疗
1.择期手术术前ID/IDA病因治疗：积极治疗慢性出血性疾病，加强营养支持，纠正营养不良；停用或替代非选择性非甾体抗炎镇痛药；综合措施治疗慢性感染性疾病，控制感染，利于ID/IDA的治疗。
2.择期手术术前ID/IDA的治疗：门诊筛查、明确诊断ID/IDA的患者应尽早启动静脉补充铁剂或口服铁剂，中重度贫血或手术失血量大者应首选静脉铁剂，达到手术条件时再行手术。
3.创伤外科患者ID/IDA的治疗：创伤外科患者或手术后出血引起的急性贫血应按《临床输血技术规范》中的规定：Hb>100 g/L一般不必输血；Hb<70 g/L需要输血；Hb 70~100 g/L应根据患者情况决定是否输血。同时尽早启动静脉铁剂治疗。
（三）预防
外科手术患者ID/IDA的预防应从手术前开始，通过术前ID/IDA的治疗提升Hb水平；采用综合措施减少术中及术后出血和术后ID/IDA的早诊早治，既可预防ID/IDA，又可同时减少围手术期输血率。
十三、ID和IDA的预防
合理均衡的营养可以降低人群ID/IDA的发生率。
1.合理膳食：
2.增加富含铁食物的摄入：
3.增加膳食中其他微量营养素的摄入：
4.管理和控制食物中铁吸收的抑制因子和促进因子：
5.选择食用铁强化食物：
6.营养素补充剂：