2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要点解读
引用: 王祖禄, 韩雅玲. 2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要点解读 [J] . 中华心血管病杂志, 2022, 50(8) : 822-824.
2022年4月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（简称为新指南），该指南是《2013年美国心脏病学院基金会（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南》和《针对2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南的2017年更新》的全新替代，指南还参考了2019年心血管疾病一级预防指南和2021年心脏瓣膜病指南等，旨在为临床医师提供以患者为中心的心力衰竭的预防、诊断和管理建议。除了指南全文外，还发表了更新要点简化版本，指出了新指南10项更新要点，本文对这10项更新要点进行解读，以期为临床实践和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的更新提供参考。
要点1：
针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）指南指导的药物治疗（GDMT）新纳入了钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i），现在包含4类药物。
解读：
HFrEF的GDMT包括4类药物：
（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；（2）β受体阻滞剂；（3）醛固酮受体拮抗剂（MRA）；（4）SGLT-2i。
与2021年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南一样，新指南将HFrEF治疗策略由“金三角”提升至“新四联”，但新指南将ARNI作为RASI治疗HFrEF的首选基础药物（Ⅰ，A），且对于可耐受ACEI/ARB的纽约心脏协会（NYHA）心功能 Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐以ARNI替代，以进一步降低心力衰竭的致残率和死亡率（Ⅰ，B）。而2021年 ESC心力衰竭指南则指出对于HFrEF患者推荐使用ARNI替代ACEI，以降低心力衰竭患者的住院和死亡风险（Ⅰ，B），而ARNI替代ACEI作为一线药物为Ⅱb类推荐。
要点2：
SGLT-2i用于治疗射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）的推荐级别为Ⅱa；在该人群中，ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐级别稍弱，为Ⅱb。
解读：
在新指南中，对于慢性稳定的HFmrEF和HFpEF患者，SGLT-2i均获得了Ⅱa类推荐，是目前HFmrEF和HFpEF患者药物治疗的最高推荐级别。进行该推荐主要基于Emperor-preserved研究，该研究结果表明恩格列净可显著减少HFpEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件。由于HFmrEF与HFrEF的病因、治疗方法和预后相似，应用ACEI/ARB/ARNI、MRA、β受体阻滞剂更多是基于HFrEF的循证医学证据，同时在HFpEF患者中，可从ARNI治疗中获益者也倾向于左心室射血分数（LVEF）接近或低于50%（PARAGON-HF研究），尽管可以借用HFrEF的治疗方案，但推荐等级为Ⅱb。
要点3：
对于HFpEF新增了关于SGLT-2i（Ⅱa）、MRA（Ⅱb）和ARNI（Ⅱb）的推荐。既往关于高血压治疗（Ⅰ）、心房颤动治疗（Ⅱa）、ARB应用（Ⅱa）和避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂（Ⅲ）的推荐已更新。
解读：
对于HFpEF，新增了关于SGLT-2i（Ⅱa）的依据——基于Emperor-preserved研究，其亚组分析表明不同LVEF的患者可从中获益（≥40%且<50%，≥50%且<60%）或有获益趋势（LVEF≥60%）。HFpEF病因复杂多样，合并高血压、肥胖、心房颤动等疾病者占比较高，因而针对上述特定疾病的治疗或许是改善HFpEF患者预后的关键。
要点4：
射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）是指先前患有HFrEF，现在LVEF>40%的患者。此类患者应继续HFrEF的治疗。
解读：
长期以来，LVEF一直作为心力衰竭临床分型的重要依据。2016和2021年ESC心力衰竭指南和2018年中国心力衰竭指南均采用HFrEF、HFmrEF和HFpEF 3型替代了传统的HFrEF和HFpEF 2型。新指南在3型的基础上又提出了第4种类型，即HFimpEF。新指南更强调在慢性心力衰竭治疗过程中，要动态评估LVEF，重视其变化轨迹，并根据病情演变调整治疗策略。由于HFimpEF是HFrEF接受有效治疗后转化而来，新指南建议即使患者心功能得到了改善，也仍按需继续HFrEF的治疗，以保持病情稳定、减少不良事件发生（Ⅰ，B）。对于所有类型的心力衰竭患者，新指南均强调应重视观察LVEF的动态演变过程（改善、不变、恶化），提出首次分类后，经多次评估，对心力衰竭患者进行再分类。
要点5：
根据已发表的心力衰竭治疗相关的高质量、成本效益研究数据，创建了价值声明。
解读：
采用ACC/AHA的方法，通过估算增加1个质量矫正生命年所用的花费，对心力衰竭的每种治疗药物、器械和心脏移植等进行了评估，得到了高、中和低治疗价值的价值声明。高治疗价值的治疗方法包括ARNI、ACEI、ARB、β阻滞剂、MRA、心脏转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗，中治疗价值的治疗方法包括SGLT-2i和心脏移植。需要指出的是，各国治疗心力衰竭的药物、器械和心脏移植的费用不同，患者和医保支付的费用和方式等也不同，会影响各种治疗方法的价值评估，如目前SGLT-2i在中国价格低廉，在我国很可能被评估为高治疗价值。
要点6：
新增关于心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）的诊治推荐，包括血清学筛查、尿液单克隆游离轻链检测、骨闪烁显像、基因测序、四聚体稳定剂疗法和抗凝治疗。
解读：
目前报道的CA绝大多数为免疫球蛋白轻链（AL）型和转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）型。近年来，随着对CA认识的提高，CA尤其野生型ATTR（ATTRwt）诊断率在我国有所提高，也有了有效的药物——氯苯唑酸。由于CA的预后较差，及早诊断和治疗可改善患者预后。关于诊断，目前比较重要的是血液检查（是否有单克隆免疫球蛋白轻链）和99锝m-焦磷酸盐的心肌核素断层显像，二者结合可以无创地诊断ATTR，简化诊断流程。《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识（2021）》的发布有助于提高临床医师对此疾病的认识，其建立了简化的筛查方法、无创诊断流程和转诊流程，有望提高我国该病的早期诊断和治疗率。
要点7：
证据表明，LVEF>40%时左心室充盈压升高对于心力衰竭的诊断至关重要。关于充盈压升高的证据可通过无创（如检测利钠肽、利用影像学评估舒张功能）或有创检查（如血流动力学检测）获取。
解读：
对于HFmrEF（41%<LVEF<49%）及HFpEF（LVEF≥50%）患者，尽管临床症状与体征是诊断心力衰竭的关键，但因其特异性较差，需要有自发或可诱发的左心室充盈压升高的证据以确诊心力衰竭。
要点8：
希望延长生存期的晚期心力衰竭患者应由心力衰竭专业团队接管。团队应复核心力衰竭的管理状况、评估高级别治疗的适用性，并在遵循患者意愿的情况下进行姑息治疗，包括姑息性应用正性肌力药。
解读：
对于晚期心力衰竭患者，遵循患者意愿，可转诊至心力衰竭专业团队（多在高级别的心力衰竭中心），应复核心力衰竭的管理状况，评估是否适合高级别治疗，如左心室辅助装置、心脏移植、姑息治疗，包括姑息性正性肌力药（Ⅰ，C）。
要点9：
一级预防对于有心力衰竭风险（A期）或心力衰竭前期（B期）的患者至关重要。对心力衰竭的阶段进行了修订，以强调用于A期“心力衰竭风险期”和B期“心力衰竭前期”的新术语。
解读：
新指南对心力衰竭分期进行了修订，尽管采用A、B、C、D分期（“stage A to stage D”）已有21年的历史（2001年ACC/AHA心力衰竭指南首次提出），但新指南对于心力衰竭四期赋予了新的名字，分别为A期——心力衰竭风险期（“stage A，at-risk for HF”）、B期——心力衰竭前期（“Stage B，pre-HF”）、C期——心力衰竭症状期（“stage C，symptomatic HF”）、D期——心力衰竭晚期（“stage D，advanced HF”）。尽管定义变化不大，但使传统的四期拥有了简洁明了的名称，尤其是心力衰竭风险期和前期，更加强调要心力衰竭的一级预防。A、B期患者均应进行生活方式的持续优化和管理。A期患者，应有效控制高血压；2型糖尿病伴已确诊的心血管疾病或高危患者应使用SGLT-2i预防心力衰竭住院；优化心血管疾病治疗；心脏毒性药物使用时应进行多学科评估管理；遗传性心脏病患者的一级亲属应进行基因筛查和咨询；有心力衰竭风险的患者进行B型利钠肽筛查和多参数危险因素评估。B期患者，尽管尚无心力衰竭症状和体征，但对于LVEF≤40%的患者应尽早启用ACEI/ARB、β受体阻滞剂；对于预计存活时间>1年、LVEF≤30%、心肌梗死后40 d以上的心力衰竭患者，应植入ICD进行一级预防；对于非缺血性心肌病患者，有条件可行基因筛查和咨询。
要点10：
针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的心力衰竭患者给出了治疗推荐。
解读：
新指南对于上述特殊的心力衰竭患者给出了治疗推荐。除了合并缺铁、贫血、睡眠障碍、2型糖尿病、恶性肿瘤的心力衰竭患者外，还包括：（1）对于HFrEF合并高血压的患者，推荐将GDMT上调至最大耐受目标剂量（Ⅰ，C）；（2）对于心力衰竭合并心房颤动患者的处理包括抗凝治疗、节律控制（包括心房颤动导管消融）和室率控制（包括房室结消融并植入心脏再同步化装置）；（3）对于LVEF降低（≤35%）且冠状动脉解剖结构适合，外科血运重建联合GDMT有助于改善症状、心血管疾病住院率和长期全因死亡率（Ⅰ，B）；（4）对于心力衰竭合并继发性二尖瓣反流的患者，在优化GDMT基础上（Ⅰ），部分患者可行介入治疗，包括经导管二尖瓣缘对缘修复（Ⅱa）。