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糖尿病足,如何抗感染治疗?

浪花一朵朵 淋床医学 2023-11-22


糖尿病足,如何抗感染治疗?


糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力,可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成,进而引发一系列足部问题,从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。其中,因感染而住院的患者占大多数。同时,感染也是糖尿病足溃疡中导致溃疡难以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一。我院一份调查报告显示,糖尿病住院患者截肢/趾率达到15.4%[1]


居高不下的细菌耐药率仍然形势严峻,抗菌药物的合理使用则显得尤为重要。


糖尿病足感染(DFI)的治疗需要:血糖的良好控制,创口有效的手术及护理,以及抗菌药物准确的使用。以下侧重于对抗菌药物合理使用的介绍。


中国糖尿病足诊治指南2020

糖尿病治疗、妊娠糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病眼病等

糖尿病足感染发病机制及抗感染治疗

伤口的评估


准确判断伤口的严重程度,有助于制定有效的抗菌药物治疗方案。2012年国际糖尿病足工作组和美国感染病学会,共同制定了一个非常实用的诊断分级表(表1)。


■临床未感染的伤口应避免使用抗菌药。

 

病原微生物


在得到细菌培养结果之前,如能准确判断可能的致病菌,则可减少经验用药的盲目性。


在DFI的患者中,最常见的病原菌为:金黄色葡萄球菌(包括MSSA和MRSA)、链球菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌。厌氧菌很少单独感染,往往合并需氧菌存在。随着DFU病情加重、感染程度加重,病原菌谱发生了一系列转变。


■在DFU病情、感染逐级加重的过程中,菌谱由以革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌为主[2]

 

DFI经验性使用抗菌药物


参考美国传染病协会2012糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南,结合评估伤口分级和可能存在的病原菌,将经验性抗菌药物选择列于下表2和表3[3]


表2 经验性治疗轻度至中度糖尿病足感染的口服抗菌药物制剂

单药治疗链球菌和MSSA

头孢氨苄/双氯西林/阿莫西林克拉维酸钾/克林霉素

两药联合治疗链球菌和MRSA

克林霉素/头孢氨苄/双氯西林/青霉素V钾/利奈唑胺

联合:TMP-SMZ/多西环素

两药联合治疗链球菌、MRSA、革兰氏阴性菌和厌氧菌

TMP-SMZ 联合:阿莫西林克拉维酸钾

克林霉素 联合:环丙沙星/左氧氟沙星/莫西沙星

成人使用剂量:


头孢氨苄

0.5g q6h

双氯西林

0.5g q6h

克林霉素

0.3-0.45g q6-8h

利奈唑胺

0.6g q12h

青霉素V钾

0.5g q6h

TMP-SMZ(TMP160mg-SMZ60mg)

2# q12h

多西环素

100mg q12h po

阿莫西林克拉维酸钾

875/125mg q12h

环丙沙星

0.75g q12h

左氧氟沙星

0.75g q24h

莫西沙星

0.4g q24h

■轻度感染可于门诊口服抗菌药物治疗[4]。中度感染很多病例仍可口服治疗,若累及深部组织则需胃肠外给药。


表3   经验性治疗中度至重度糖尿病足感染的肠外抗菌药物制剂

制剂

剂量(成人)

对铜绿假单胞菌的活性

β-内酰胺/酶抑制剂:

氨苄西林舒巴坦

3g q6h

哌拉西林他唑巴坦

4.5g q6-8h

q6h时有

碳青霉烯类:

亚胺培南西司他丁

0.5g q6h

美罗培南

1g q8h

厄他培南

1g q24h

喹诺酮类:

莫西沙星

0.4g IV q24h

其他类:

甲硝唑 联合以下一种

头孢曲松

1-2g q24h

头孢他啶

2g q8-12h

头孢吡肟

2g q12h

环丙沙星

0.4g q8-12h

有(根据当地耐药率),需联合高效抗G+菌制剂

左氧氟沙星

0.75g q24h

有(根据当地耐药率)

氨曲南

2g q6-8h

有,需联合高效抗G+菌制剂

MRSA联合使用以下一种

万古霉素

15-20mg/kg q8-12h


利奈唑胺

0.6g q12h


达托霉素

4-6mg/kg q24h


 

目标治疗


抗菌药物治疗应根据药敏结果来选择,但不需要覆盖所有分离菌。如患者情况明显好转,即使药敏显示对经验用药不敏感,也无需更改抗菌药物处方。初始非胃肠道给药治疗的患者,当症状改善后可换用口服制剂。


治疗疗程


抗菌药物使用疗程因根据个人具体情况而定,普遍亦可参考表4。


■患者如对肠外抗菌药物治疗表现出良好的反应性,可序贯以口服制剂完成剩余疗程[5]

■抗菌药物的使用无需覆盖整个伤口开放的过程

 

糖尿病足骨髓炎(DFO)


骨髓炎是DFI中治疗管理较困难的并发症,且诊疗有一定争议。DFO中伤口重度感染达50%-60%。DFO骨培养中最常见的还是金葡菌,其次为表皮葡萄球菌。也包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌。厌氧菌少见。目前,无数据支持哪种治疗方案更优,经验性治疗DFO亦可参考表3。

 

参考文献

【1】洪静,朱虹,沈飞霞等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影响因素分析[J]浙江医学教育,2014,13:52-55.

【2】张杉杉,顾雪明,刘宏,等.糖尿病足感染病原菌分布与病情严重性相关[J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(6): 487-491.

【3】Lipsky BA, etal. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline forthe diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132.

【4】Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al.Expert opinionon the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28 Suppl 1:163-78. 

【5】Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R.Antibiotic therapy fordiabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens.ClinInfect Dis. 1997;24(4):643.

《基层常见疾病合理用药指南》合集28部(下载PDF)

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