如何进行成功的ICU查房？
如何进行成功的ICU查房？
重症医学重症行者翻译组 杨梅 白静
ICU的查房可使医务人员定期回顾并讨论危重患者的临床信息，制定诊疗计划。虽然查房的概念很简单，但其各部分的变化却比较大。这些差异虽然有其文化根源，但就其本身而言，在查房的关键构架中不可避免的、无意的、或不必要的变化可能会导致与患者安全相关的重大问题，使患者、家属和/或ICU多学科团队的成员不满。本文将探讨ICU成功查房的关键因素，旨在改进当前实践的模式。
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ICU查房的核心原则是什么？
首先也是最重要的，查房的重点必须是病人。对于一个特定的ICU来说，虽然需要对查房的很多要素进行相应调整，但处于中心地位的患者必须超越ICU结构和文化的差异。此外，团队成员之间的有效沟通对于改善患者的医疗质量和安全也同样重要。
哪些医务人员应当参与查房？
2015年，重症医学会发布了有关医疗流程和ICU构架的实践指南（Weled 等. 2015）。这些指南特别强调了以重症医生为主导的多学科团队的重要性。虽然擅长重症监护的医生是ICU成功查房的关键，但我们认为医生固然重要，但只有医生是不够的。并不是每个ICU团队都具备以下成员，但拥有的多样化且技能互补的专业人员越多，查房就越有效。
根据ICU的规模和病人的严重程度，重症医生每天可能需要在每个病人身上花5～10%（或更少）的时间。而根据当地实际的人员配置，床旁护士则需要在每个患者身上花33～100%的时间。因此，床旁护士对患者病情的了解比医生更为更深入，往往能够提出有价值的见解，这一点在日常的诊疗计划中可能会被忽略。此外，由于与患者和家属接触时间长、加之在培训中也有专门强调，护士在人文关怀方面往往也更为深入。在查房时融入这一理念可以开阔我们的视野。最后，在查房讨论的日常诊疗计划中，床旁护士是许多步骤的直接实施者，直接的沟通也是成功实施这些步骤的关键。
重症药师不仅能够协助医生决定药物治疗的策略和剂量，也能帮助他们认识药物之间的相互作用，确保合理地用药和停药，在减少用药错误、提高用药安全方面发挥着关键的作用。值得注意的是，一项具有里程碑意义的前瞻性研究评估了药师参与内科ICU的医疗查房对于可预防药物不良事件发生率的影响，结果发现，药师参与查房能够明显地减少可预防药物不良事件的总量 (Leape 等. 1999)。研究还显示，重症药师能够使ICU的感控管理、抗凝治疗以及镇静/镇痛等得到改善(Preslaki等. 2013)。
在全世界范围内，高级执业医师（医生和医生助理）的应用越来越多。这些高技能人员拥有多种技能，常常作为患者床旁的一线人员询问病史、进行体格检查和鉴别诊断、制定日常的诊疗计划、开处方并进行各种操作。由于医院里医生往往轮流值班，而世界上很多地方并没有专职的ICU医生，为了保持工作的连续性，高级执业医师通常只在某一个ICU全职工作。值得注意的是，拥有高级执业医师的ICU其临床结局至少与住院医师相当(Kleinpell等. 2008)。
ICU有很大一部分患者需要进行有创或无创机械通气。在拥有专业呼吸治疗师的ICU，他们可以协助医生决定通气的最佳方式并从生理的角度操作呼吸机。此外，许多ICU还有专门的营养团队。由于患者的喂养包括肠内、肠外等错综复杂的方式，营养师和其他具备专门营养知识的人员在查房中起着举足轻重的作用。
宗教信仰在不同文化中所起的作用差异较大；但在这些经常被遗忘的领域，经过专门培训的牧师参与并支持患者及其家属，会对患者的治疗产生重大影响。最后，每个住在ICU的患者最终都会离开ICU。离开ICU后何去何从，选择的范围很大。例如在美国，患者可以转到普通病房、长期的急症护理机构、养老院、接受专业的护理康复、临终关怀或回家（极少数）。在一系列复杂的情况中如何引导患者，取决于方案的可用性和患者的支付能力，也是查房的一项重要内容，以帮助那些不再需要ICU服务、或将来可能需要ICU病床进行重症监护治疗以维持生命的患者。在优化患者离开ICU后去向的规划和管理方面，社会工作者起着举足轻重的作用。
患者家属是否应参与查房？
使查房构架标准化的作用是什么？
在重症医学实践中，包括有循证支持的集束化医疗和一系列医嘱在内的标准化流程能够改善很多患者的临床终点。ICU查房构架的标准化也一样，在实施标准化的查房流程和交流系统后，医护人员的满意程度有所改善(Lane等人，2013年)。虽然没有一个构架是最好的，但对何时开始查房（应该是每周7天）以及查房地点进行标准化，可以促使团队成员更好地参与，提高团队成员的出勤率，从而改善查房效果。查房应强调系统的方法，这不仅应体现在患者的数据呈现方面，还应体现在制定和记录诊疗计划、团队成员投入的时间安排、问题及相关说明以及当天护理的总目标等方面。
哪些因素造就了高效的团队？
为了保证团队的高效并为患者提供最高质量的医疗，除了要有具备标准化方法的多学科ICU团队，还要考虑其他几个因素。现已证明，明确界定每个医护人员在ICU团队中的作用可以增强以病人为中心的地位，促进查房时更有效地讨论问题。了解各个医务人员所提供的患者数据并记录患者的护理目标是床旁医生汇告的两个关键，有助于成功查房（Lane等，2013年）。从定义上讲，多学科团队的每个成员都有不同的背景和技能，但所有成员必须相互支持、彼此尊重。相互尊重可以优化临床环境，改善沟通、协作和团队合作。例如，一项研究调查ICU护士对跨专业交流的观点后发现，由医生来打破护理的等级结构和权力失衡能够创造更有建设性的临床决策，并改善医护间的信息交流和沟通（Knoll等人，2008年）。有趣的是，这也是为什么本文的两位作者都要求 ICU 团队里中所有成员之间无论是医生还是护士，都以名字相称的原因。赋予团队成员权利可以增加对查房的贡献，促进以团队为导向的重症管理。
如何优化沟通和信息传递？
作为学员，怎样融入查房？
结论
虽然ICU查房的概念听起来很简单，但有效的查房需要在许多重叠领域做出相当大的努力。最理想的ICU查房应该是高效的、专业的、具有互动性和教育性的。最后，尽管我们的临床环境很严峻，但在ICU工作是一种莫大的荣幸，可能的话，查房应该是愉快的，甚至有趣的。
下面且看遵医重症傅小云老师的《我也谈ICU查房》：
前阵子杨梅主任的翻译的一篇文章很热，《如何进行成功的ICU查房》。但我总觉得此文的作者写得有点空，我还特意把原文下载下来读了读，讲的是ICU查房的人员组成、沟通交流、家属参与等方面。查房的教育功能、制定决策方面则浅尝辄止。
1.查房的核心原则
我希望查房的核心原则应该是，迅速制定决策、无私分享思维。ICU查房不是普通病房的查房，对于生命体征不稳定的患者，需要迅速而且准确的判断，坚决而肯定的制定应对措施。不应该过多的沉浸在教学式查房，而是迅速果断的做出诊断，制定决策。
我不希望查房就一个极其简单的知识点和原理去无限展开，喜欢机械通气的人查房天天讲呼吸机，比如什么是潮气量，PEEPi、呼吸机报警的设置，跨肺压等；喜欢CRRT的人，天天谈弥散、对流和吸附的原理；什么都不喜欢的人，查房就是背指南。
但我还是最欣赏该文作者最后的一句话：Optimally, ICU rounds should be efficient, professional, interactive and educational.Finally, despite the very serious nature of our clinical environment, it is a tremendous privilege to work in the ICU, and rounds should be enjoyable—and even fun—if at all possible.（最佳情况下，ICU查房应该是高效的、专业的、互动的和有教育意义的。最后，尽管我们的临床环境非常严峻，但在ICU工作无比荣耀，而查房应该是愉快的，如果可能的话，甚至是有趣的。）
2. 查房真的是愉快的吗？
我查房经常的怼人，我查房经常看着监护仪发呆，因为我经常也不知道该怎么办，问题出在哪里。查房是很烧脑的，是要深度思考的，此时你的大脑高速运转、精神高度集中、交感极度兴奋。错误的决策、错误的判断以及意外的并发症，我也会火冒三丈。查房有时是很情绪化的过程，思考是很累、很焦虑的精神行为。
3.查房的核心作用是解决实际问题
每日查房，我喜欢单刀直入问下级医师，这患者还存在什么问题？新来的患者，我会问，患者最需要我们解决的是什么问题？请列出患者存在的所有问题，最先需要解决的是什么问题？解决这样的问题需要什么样的措施？谈清楚方案，理清楚轻重缓急，就立即行动！时间就是疗效，时间就是内环境，时间就是凝血，时间就是免疫。。。。。ICU查房没有过多的时间去摆龙门阵。
4.查房就是要解决重症患者的复杂性问题
In ICU ,nothing that has meaning is easy（在ICU，没有什么事情是很容易就可以处理的）。在ICU，患者时刻都存在问题，而且都是复杂性问题。重症患者存在的问题可以分成三类：单纯问题、两难问题和棘手问题。遇到棘手问题的话，那就是复杂性问题。
所谓单纯问题就是明摆着的实习生都知道要做的问题，患者感到疼痛你知道要给阿片类输注了，患者躁动你知道要镇静了，患者液体丢失过多你知道要补液了，明确导管血流感染，你必须要拔除导管了等等。解决了等于目的达到了，而且很容易实现目标的问题。单纯问题在查房的时候根本就不是重点，不可过多的再次浪费时间。
很多的时候查房碰到的是两难问题，比如患者在肠内营养的过程中，竟然出现了消化道大出血；心梗抗凝期间，继发了脑出血；心梗支架内血栓，继发了应激性溃疡出血；这种两难问题，往往让你进也不是，退也不是。而且逼着你必须做个取舍，在最优的选择后，总得付出点代价。
更多的时候，查房碰到的是棘手问题。你根本不知道从何入手，感染你怎么也培养不出来病原菌，抗生素全覆盖了，他就是没有治疗反应性；重症急性胰腺炎，ACS，刚刚肠道动力恢复腹内压恢复正常，又继发假性囊肿破裂，脓毒性休克；不管你采取什么措施，你就是看不到治疗反应性，病情持续的恶化，一点也看不到希望。总有些患者的治疗，没有终极解决方案，甚至有些问题你根本不可能彻底解决，它会一直存在。无论你采取什么措施，你根本就不知道这样的措施是否有用，你只是在追求某种仪式感；有些患者，你根本没采取什么措施，却又收到了意想不到的效果。没有专门给你试错的时机，你一旦做出错误决策，就再也没有机会。没有先例可循的问题，前人的经验不会对你有多大的用处。
棘手问题，都是复杂性问题。棘手问题是无论你怎么做，你都觉得自己只是在苦苦的维持局面，支持着破碎的平衡，大厦将倾，无木能支。
5.无私分享思维
查房的过程，就是数据分析的过程，每个患者每天的数据量数目加起来可能数千条，那可能是海量的比特。分清楚哪些数据是不能接受的，哪些是可以暂时忍让的，哪些是治疗的目标，哪些必须立即纠正。要分享自己的逻辑思维，那是最有价值的部分，要分享自己的经验性直觉，那是最无私的部分。诊断既要有归纳的证据，更要有“证伪”的思维。不要忽略任何阳性的数据，科学的建立解释性框架。你所发现的所有问题，必须得到正确的病理生理机制的解答。任何异常临床现象你必须尝试形成病理生理的可解释机制。查房是冲着临床问题去的，查房的结果是冲着解决问题而去的，你给同事提供的是解决问题的方案和办法，你展现和分享的是你的临床思维。不能解决临床实际问题的查房是无效的查房，这样的查房只是表演而不是救治。查房不得半点的花拳绣腿。
结语
查房的时候，首先而且重要的是发现问题，然后把问题进行分类，哪些是单纯问题，哪些是两难问题，如果遇到棘手问题，因为棘手问题有着顽固的脆弱性，那你就得顶着压力，小心翼翼，如履薄冰，永远不可用力过猛，明知不可为，明明知道永远达不到胜利的彼岸还要坚持不放弃。有这样的查房性格，值得尊敬。如果查房又还能做到愉快而且有趣，这样的查房，可值得始终享受。
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