ADHD争议的十个话题

“在杂音系列专栏里，我们收集各种各样有关精神健康议题的声音。尽量去呈现更多的观点，打造一个多元化声音的集散地。”

杂音系列

第 41 篇

关键词：ADHD 反精神病学 台湾

本文转载自歷史學柑仔店（kám-á-tiàm）

https://kam-a-tiam.typepad.com/blog/

作者

巫毓荃（中央研究院历史语言研究所助研究员）

「注意力不足过动症」的问题，近日引发许多争议。这个号称影响百分之五到百分之十儿童的精神疾病，已成为精神医学与反精神医学一个主要战场，确实值得更多关注。以下由一个具历史学背景观察者的立场，整理十个有助于路人掌握此争议的话题，或许也可作为下一波论战的观察点。

01

台湾即将有反精神医学运动？

在这波争议中，曾有精神科医师表示，「忧心反精神医学运动正在台湾酝酿成形」，并警告从儿童精神医学开始，这股风暴将朝整个精神医学袭来。这是否是个真实的危机呢？虽然台湾社会对于精神医学一直存有不少误解猜疑，爱拾西方牙慧的学术圈，也从不乏批判精神医学的论述，但最近几年来，批判精神医学的论述已经不再局限于学术圈的象牙塔，而是变得更为大众化与普及化，关于精神疾病的另类观点与疗法也如雨后春笋般出现。不少精神科医师忧心这些反对或反省精神医学的力量似乎开始集结，并且尝试以运动方式影响更多人甚至政策。好不容易克服了传统社会文化的抗拒，精神医学在台湾好像又遇到了新的麻烦与挑战？从另一个角度看，这些「反精神医学」观点与行动的兴起，反倒显示了精神医学在台湾已经成功的立足了。若不是精神医学已相当普及，且融入了公共领域与私人生活，很难想像「精神疾病是否真实存在」、「精神医疗是否有效或有害」等等议题如何引起如此大量的关注，而包括中医在内等各种声称专治精神疾病的疗法，应该也很难拓展有利可图的市场。虽然精神科医师仍然觉得有待开创，近二十年来精神医学在台湾确实已取得突破性的进展。从忧郁症、躁郁症，焦虑症到近年来的自闭症（或亚斯伯格症）与注意力不足过动症，一个又一个热门疾病，成为用来描述标示自己或他人的日常语汇。精神健康成为一个在公共与个人层次上都广受重视的问题。精神治疗药物使用大幅增加。精神科医师倍增，若把广义的精神卫生专业人员都算进来，更可见此数量惊人的成长。精神医学在台湾的发展建置无疑是成功的，反精神医学花车的出现，在某种意义上正是精神医学成功的里程碑。

面对这样初萌芽检讨反省精神医学的声音，虽然也有人持不同态度，但大体上，精神科医师还是只急切要捍卫自己专业的公信力与权威。他们主张台湾精神医疗相较于先进国家仍旧不足，而绝无过度的问题；他们强调基础与实证科学研究已证明精神疾病的生物真实性、现行诊断分类方式的有效性与可靠性、以及精神医疗的疗效；他们还澄清精神医学绝非只有药物治疗，而是提供并重生物、心理与社会面向的治疗模式。这些照本宣科的反驳，或许有助于宣传精神医学，却不具有太大说服力。比如，他们说台湾精神医疗仍旧不足，但相对地，台湾批评反省精神医学的声音也仍微弱，难与先进国家相提并论。更何况若西方精神医疗是一个失败模式，台湾岂不应记取教训防患未然？再如，即使精神科医师自己也常批评现行政策与健保制度，使他们沦为开药机器，难以落实并重生物、心理与社会面向的理念，如此他们又如何反驳现行精神医疗过度偏重药物治疗的质疑？至于生物精神医学的基础与临床实证研究，一方面，即使对于科学家而言，它们的设计、解释与引申应用也还有不少争议；另一方面，对于大众而言，它们已被黑箱化，只能以精神医学的形象与公信力，以及精神医疗的实际有效性来衡量，然而声望与有效性从来不是精神医学的强项。此外，也有少数精神科医师采取更激烈的策略，他们虚构或夸大了一个危机情境与关键时刻。他们视这些批评质疑为反智或反科学力量的反扑，甚至影射或认定其背后有山达基教会的影响。以科学及专业或学术伦理为名，这些好战的精神科医师以各种方式，试图对批评精神医疗人士施加实际或道德压力，特别是较具地位与影响力的异议者，如学者、文化人、医疗专业人员以及精神科医师同侪。如此好战态度以及简化二分、坚壁清野的战术，有助于宣传自身、争取资源与强化内部认同，常见于处于发展上升阶段但地位尚未稳固的专业或学科。或许这是台湾精神医学的真实处境，但采取如此态度不免显得有欠谦逊与开放心胸等重要的知识美德，反倒伤害精神医学的科学形象。可以预期的是，台湾精神医学短期内还会继续壮大发展，但这并不完全是因为精神医学专业的努力，而有其他更深层的因素。同时，反精神医学即使达不到运动规模，其声音也必然更为喧闹而多元。至于在广义的精神健康领域，精神医学的主导地位还能维持多久，那又是另一个问题了。

02

过动症：一个充满激情的战场

过去能引起广泛共鸣而较具规模的反精神医学运动，都诉诸某些更普遍的关怀或价值，如关切弱势精神病患福祉的人道关怀，反对拘禁精神病患与强制治疗的人权理念，以及1960、70年代的反体制与反主流文化浪潮等。今日，由于缺乏这样可以引发热情的议题，即使精神医疗仍有诸多问题，比起过往更深刻地影响更多人，也从不乏批评反省的声音，但就难以形成一场较具规模的运动。只是，在儿童精神医疗，特别是在号称影响近十分之一儿童的过动症医疗上，精神医学触碰了一个可能引发激情的争议。在今日社会，无论成人世界如何不公不义，都很难引起太多反应，但关于儿童的议题，如儿童虐待、剥削或贫穷，甚至只是资源机会的不平等，都可能引发广泛道德焦虑。这也显现在过动症医疗争议中。事实上，赞成与反对过动症医疗两方都充满道德激情，如同以往精神医学论战是为弱势精神病患的福祉与人权而战一样，他们是为了孩子的发展机会与未来而战。致力推动过动症治疗的儿童精神科医师与民间组织，其理想是要拯救一群过去可能被视为难以管救而被放弃的孩子。他们期望以疾病来为这些以前被归类为「坏」的孩子除去污名，让他们可以有机会与其他孩子一样地学习成长。不仅如此，他们还诉诸阶级问题，强调中下阶层家庭的过动症儿童，不像中上阶层家庭患者，可以接受家庭或个人心理治疗等较昂贵或耗费较多时间心力的治疗，因此药物治疗可以提供他们一个有效且可负担的治疗方式，让他们不会因为社经因素失去治疗机会。至于反对一方，则是担忧由于教育的制式化与功利化、教师专业与耐心的不足、以及儿童精神医学与药厂想要扩张版图或获利的企图，再加上家长轻信专家意见或屈从压力，正使众多正常孩子被加上疾病标签，并被迫接受没有长期疗效或长期副作用未知的治疗。他们认为过动症的诊断治疗，正在污名化与毒害这群孩子，而特别可能的受害者，正是家长可能较没有时间陪伴，也没有管道接受其他性质协助的中下阶层家庭儿童。双方都在为了孩子而战。如同严重精神病患一样，孩子是弱势者，他们没有权力拒绝或寻求治疗，而必须顺从成年人的决定，这个决定——争议双方都同意———又会影响这些孩子与社会的未来。这势必是一场充满激情的圣战。

往好的一方面想，这样充满激情的论战，可以让更多人开始关心注意，也可以聚集更多资源来帮助这群可能被误解或被放弃的孩子。或许在很多问题上有歧见，但至少争议双方都认为具有此特质的孩子，需要更多的理解与协助。只是激情总会消退，特别是缺少资源与既有网络或机构支持的参与者，届时精神医学与特定反精神医学阵营就又可以收割这场高调论战所带来的宣传效果。清点过去精神医学论战的战场，曾留下的历史遗产，包括了收容大量慢性病患的巨型精神病院、流浪街头的精神病患、借机壮大的新宗教、以及今日的精神失能福利制度与补偿文化。这场过动症争议，除了无所适从彷徨无助的中产阶级家长、一大群被诊断或形容从而自我认同为过动的孩子与成年人、以及更多的儿童精神科医师与山达基教会信徒之外，又能留下什么正向遗产呢？

03

过度医疗的主谋或易于攻击的标的

在对过度医疗的批判中，一个流行的阴谋论，就是认为跨国大药厂是一切问题的始作俑者。这些以营利为目的的药厂，为了贩售更多药品无所不用其极。它们操弄甚至窜改临床实验结果来夸大疗效或隐瞒副作用。挟其庞大资本，它们以各种利益输送方式拢络不同层级医师，试图影响形塑主流医学见解与临床实作。它们游说政府立法与卫生行政部门，使相关政策与资源配置能有利于制药工业。它们还筹画或出资赞助各种以卫教为名的宣传活动，试图推广不必要的疾病意识，制造更多病人，以增加自家药物商品销售。它们是当代过度医疗文化的下层结构。在协力形塑这个文化的产官学复合体与民间团体中，其他行动者可能都有其原本良善的动机与目标，只是不知不觉间受利用或选择性地与药厂合作，只有这些药厂纯粹以获利为目的。为了卖药，它们不惜推广错误健康观念，而在精神治疗药物上，它们更被指责为是正在毒害大众身心的邪恶组织。

这样的阴谋论容易理解也看似可信，它能够引起义愤，而且可以搭上热门的反全球化议题，因此常成为当代反精神医学的核心论述。确实，从新药研发到药品行销，大药厂各方面的实作都需要更多检视研究，它们与医学专业、个别医师、政府部门与公益团体的关系，也需要更透明化以受监督。但这些药厂是否真是造成今日医疗文化的主导力量，或它们只是搭顺风车借机追求获利？就过动症而言，过动症开始被大量诊断，与药厂推出缓释长效型药物，在时间点上确实有所重合，因而容易引发怀疑。然而，整个过动症医疗网络的快速建立，有许多其他不同立场行动者的参与，包括了迷惘的家长、热心的老师、热情的公益组织、试图为所有问题提供解释与解药的精神科医师、以及必须有所作为的政府。虽然药物是串连这个网络的物质元素，药厂行销必然也起到不少作用，但是过动症医疗的扩张，反映了更深层、更广的社会文化因素。只把问题归咎于制药工业，就像只以个案来反对或支持过动症治疗一样，乃是见树而不见林。虽然诱人，但是把过动症医疗想像成跨国药厂为了获利，联合精神科医师来欺瞒大众且不惜毒害儿童的阴谋，可能只会妨害我们发现探讨更深层的问题。

04

神圣疯狂的式微

过动、难以管教且冲动不顾后果的孩子，是许多不同文化共有的儿童原型意象与情结。诸多神话传说中的神童体现了这些特质。它们常被讴歌为儿童本质，也是其神圣性的所在。因此，过动症可以说是神圣疯狂这个古老悖理的儿童版。歌颂人的非理性本质，赞美灵启与激情，认为在这个疯狂的世界里，只有疯人才能真正保持清醒，这些关于疯狂的意象与信念，曾赋予疯人神圣光环，将他们描绘为看透世俗虚伪，或因忠实于自己的欲望情感，而在这尘世受到迫害折磨的真人智者，也驱使许多人投身正常与疯狂交界，寻求超越体验、智慧洞见与艺术创作的灵感泉源。只是在成人世界里，这个神圣悖理早已失去其文化影响力。疯狂只是疯狂，变态也就只是变态。今日歌颂疯狂可能被视为陈腐老套，或被贬低为不切实际的浪漫想像。至于自认具有疯狂特质的人，则可能被加上边缘性人格或自恋人格违常等精神疾病诊断。过动神童似乎也正遭遇同样命运。过动症的流行，显现这样的文化意象与情结已在很大程度上式微了。

事实上，推广与反对过动症医疗的团体，都还试图利用这个古老悖理残存的吸引力，而选择以「悟空」、「哪吒」、或更现代一些的「劲量小子」做为过动症儿童患者的别名。然而，他们使用这些名称并没有任何赞美肯定过动的意思，而只是为了吸引更多注意，并借此巧妙回避疾病诊断的负面意涵，以使家长及其他相关者更能接受其观点与介入。基本上，虽然对治疗方式有歧见，大多参与这场争辩的个人与团体，都同意过动的本质为注意力不足，其并不是一种还可能带有一些正面意义的过度或过盛，而是一种不足的缺陷。少数反对团体的确提出过动是一种儿童性的主张，呼吁要尊重儿童固有的好奇心，并适切发展个别孩子的独特性。类似主张点出过动症的社会文化起源，并尝试从正面角度看待与理解过动。但是他们还是会遇到挑战与质疑，而必须提出可以处理过动症或过动问题，并且在真实情境中可行的具体解决方案。换言之，他们最终还是必须在某程度上视过动为一种疾病或问题行为。无论如何，不论是在个别家长老师或社会集体的层次，关于过动症儿童的核心关怀，还是如何改造这些孩子的过动性，以帮助其适应环境与发挥潜能，而能在人生取得成功并对社会有所贡献，或至少不要成为社会问题的来源。在现代社会，神圣疯狂已然式微，极度好动的小孩只能是问题人物与有待驯化的对象，而不会再是被歌颂的儿童英雄。

图2.「劲量小子」为劲量电池公司的代表商标，也常被用作过动症儿童的代称。

（资料来源：劲量电池网站）

05

疗效的评估

就像现代医学评估所有药物疗效时一样，精神医学评估过动症药物疗效时，也希望服药能只是纯粹的自然生物事件。除了在被治疗者体内产生生物性作用之外，最好药物能隐形，没人注意到药物的来去，它不被赋予任何心理、社会或文化意义，或在这些层面上造成任何效应。当然，这是一种不存在于现实的情境，因此有了对照组、安慰剂与双盲等实验设计，让科学可以去除这些「干扰」，以评估药物的客观效果。迄今为止，类似研究告诉我们，短期上，接受药物治疗的小孩在学业表现、行为与情绪等诸多层面都有明显改善；长期而言，相较于未接受治疗的小孩，能即时接受诊断与适当的儿童，在青少年时期或成年后，犯罪与罹患精神疾病的比率也较低。至于在安全性或成瘾问题上，似乎也不需有太多顾虑。我们没有理由怀疑精神科医师会集体造假或蓄意隐瞒不良实验结果，也相信个别精神科医师必然在自己临床经验中印证了这些实验结果。这些可见的疗效让精神科医师底气十足，也让他们对于推动过动症医疗充满使命感。

然而，疾病诊断与治疗，尤其是精神疾病诊断与精神药物治疗，其效应并不是那么容易评估。特别是长期上，精神疾病概念如何影响我们理解回应自己或他人的情感与行为，以及药物被赋予什么意义与产生什么心理与社会效应，都不是现在精神医学所提出的指标可以测量评估。当初提倡忧郁症治疗的精神科医师无法预见，可能也不关心今日盛行的忧郁症认同及围绕忧郁症兴起的制度文化。百忧解作为一种物质所造成的心理与社会文化效应，大概不在他们评估其长期疗效的范围之内。相较于忧郁症与百忧解，对象是儿童的过动症与利他能，其长期效应必然还会更为深远广泛。对于这样的质疑，精神科医师或许会回应他们只在意解决具体问题与个别病患福祉，有趣的是，当某些质疑以传记或纪录报导方式呈现时，他们又将之归为个案而贬低其重要性。无论如何，不管对社会文化问题再怎样没有兴趣，曾奉精神分析为典范的精神医学，都应将这些难以量化的问题纳入视野。被诊断为过动症与接受药物治疗，在生理，心理与社会上，将会如何改变一个儿童的人际关系、心理发展与自我认同，而在其重层心理结构与漫长人生中，产生什么影响，目前依然大多未知。要回答这些问题，必须仰赖在精神科医师眼中可能较不科学的质性研究。面对这样新兴的科学理论与物质文化，精神科医师还是不应太短视近利而躁进，而需要更多的耐心、谦卑与好奇心。

06

神经科学时代来临？

在回应关于过动症是否真实存在，亦即是否有生物学基础的疑问时，精神科医师经常引用神经科学的研究成果。他们举出最新的正子摄影或功能性磁振造影研究，来证明过动症的客观真实性。若听者仍有质疑，他们还可以展示一系列色彩缤纷散发科学崇高神秘氛围的图片，让不信者亲眼看到过动症患者脑部与正常儿童之间的差异，仿佛说：「这就是客观真实，一切争议应该到此为止！」事实上，不仅是在过动症问题上，近年来精神医学、心理学与心理治疗专业，都非常重视神经科学这个新研究取径，寄望此新兴学科能为各种关于正常或异常心灵的假说理论，以及心理治疗的效果提供客观证据。以人类神经系统与内在经验及行为的复杂性，几百年以来的神经解剖学、神经生理学与神经生化学，一直只能停留在基础研究层次，无法为复杂精神现象提供令人信服的物质性解释。相应地，精神医学与心理学也被批评缺乏客观证据，只是一种臆测假说，心理治疗疗效也只是主观感受，无法客观评估与证明。神经影像学近年来的进展，似乎突破性地让我们终于可以看到正在活动中的大脑。关于脑功能功能的种种假说，现在似乎找到了客观证明的方法，而不再只能从病理与功能缺损来推论。所谓的「功能性」神经疾病，也不再只是「非器质性」的相对定义，而是真正可见与可操作实验的功能。心理治疗疗效，也能以测定治疗前后脑功能变化的方法来证实。此外，作为证据展示的神经影像，具有不证自明的说服力，使科学家能以眼见为凭的方式反驳质疑。无怪乎这些学科如此急切拥抱神经科学。事实上，打着神经科学旗帜的研究，目前也能得到最多研究资源的挹注。另一方面，神经科学也暂时需要这些学科提供理论基础、实验假说与研究对象。更重要的是，这些学科已享有一定权威与影响力，并扮演重要社会文化角色，新兴的神经科学藉由与它们合作，可以很快成为一门影响广泛深远的学科，而似乎即将为自我文化、医疗、教育与司法等领域，带来革命性变化。这看似是一个两利的结盟，一个神经科学时代与新的神经文化正在成形。

然而，无论其抱负多伟大，愿景多诱人，结合传统神经科学与新脑部影像与分子生物学技术所建立的新神经科学或脑科学，目前还只是一门新兴学科。在科学上，它仍不能解释说明人类心灵的复杂现象，而只能做一些基础功能的研究，也尚未发展出实际有效的应用技术。在社会文化上，其权威与功能也还远不及精神医学与心理学等传统科学。所谓的神经科学时代还只是一个愿景。目前大概很难宣称神经科学已证实了过动症的存在，这样的宣称能让多少人信服，能有多大影响力也有待观察。况且，若神经科学真的取得突破性进展，它也未必愿意为现行精神医学或心理学背书或维持同盟。毕竟，现在立基于现象观察的精神医学概念，届时可能成为其发展的绊脚石，而必须与其划清界线，重新提出新的概念理论与分类系统，以符合其所新建立的科学基础与科学地位。自十九世纪末以来，神经科学与精神医学一方面时常为各自利益合作，一方面也有许多紧张矛盾，这样的关系应该还会维持一段时间。

07

补药或毒药？

诚然，笛卡尔的二元论早已被推翻，从唯物主义的角度来看，我们的一切心理活动，包括心理疾病的症状都会反映在大脑活动上。但是，这并不意味着大脑功能失调是心理疾病的原因。如英国心理学会（2000）所提出的，“ 我们主观体验有生物基础，但这并不代表这些体验就是一种医学疾病.....有些人对于环境压力比别的人更敏感，这可能和大脑中的一些化学反应有关。但这并不意味着，我们已经准备好把心理疾病定义为以生物为基础的医学疾病了”。

 图4　利他能（ritalin）常用于过动症儿童的治疗。

（资料来源：泛科学）

精神科医师的修辞策略可能难有多大效果。毕竟诉诸传统药物文化，将过动症药物形容为补药，只是反过来强化这些文化信念，并无法去除患者或家长对于现代医药的疏离陌生感与由此而生的疑虑，反倒印证西药是伪补药或未经调和补药的印象。另一方面，台湾药物文化也不断在变迁中，这些文化信念已不像过去那般根深蒂固。不但已有更多人可以接受甚至追求预防性、保健性或生活及个人风格性的西药「治疗」，药物与食物的区分也不像过去那般清楚，而有药物食物化与食物药物化的趋势。也许精神科医师将会很快发现传统药物文化信念并不是他们面对的主要问题，着墨于「毒药」或「补药」问题，只是在浪费心力时间。对于过动症药物的疑虑，可能是由于民智未开，也可能是由于民智已开。化解关键可能在于精神科医师必须更认真思考大众科学与卫教等议题，并且创新临床实作的方式。

08

其他精神卫生专业、心理学家

与教育专业的立场?

到目前为止，儿童精神科医师的结盟工作似乎进行得非常顺利。积极转介问题学生的老师与特教老师，乐于在过动症医疗中扮演辅助角色的临床及咨商心理师与社工师，以及大多维持缄默的儿童心理学家，他们主动或被动地加入精神科医师主导成立的同盟，扮演好被期待的角色，或至少未加入敌对阵营。这些专业的配合，使精神科医师可以在短时间内建立起一个过动症医疗网络，过动症医疗的普及并不是精神科医师孤军奋战，而是一个团队努力的成果。与这些专业的同盟，也让精神科医师不管实际医疗情境如何，仍可以宣称过动症医疗并未只重视生物面向，而是生物、心理与社会并重。更重要的是，这些是在每天工作中实际面对过动儿童的专业人员，他们既有专业，也能与家长一样真正体会过动儿童所造成的问题与所需要的帮助。他们对于过动症医疗的认可，不但凸显部分反对团体反智、反科学与反专业的愚昧不明，也与在象牙塔内，不了解真实问题只凭浪漫空想的学界与文化界反对人士，构成鲜明对比。

然而，这样的同盟关系能维持多久呢？事实上，这些专业固有对于精神疾病的观点，与强调精神疾病是生物性疾病的精神医学，有着重大且本质性的差异。关注心理病理与心理发展的心理学，关注家庭社会病理与社会支持的社会工作专业，以及以教育矫正为职能及宗旨的教育与特教专业，基本上并不认同在正常与异常之间画出明确界线的医学观点。在过去，它们时常就如何理解与改变精神病理与精神医学有所争辩。近年来，在不同国家地区，在整体精神健康或特定精神病理上，精神医学的理念以及其所主导的团队工作模式，也受到来自这些专业的质疑与挑战。在过动症问题上，这些专业理应要有与精神医学不同的观点。目前较少听到这类声音，反倒显得特别。这可能有许多历史性与当代的内外在因素。但无论如何，即使不是正面地批判，这些专业势必将会更明确地表达不同于主流精神医学的意见。目前建立起的网络未必能持续发挥功能，目前的结盟也将有所变化。即使拥有最先进的科学武器，精神科医师若不想陷入孤军奋战的困境，可能在论述与策略上还必须有所调整。

09

社会学家与人类学家的行动？

至于在象牙塔内的人文科学家呢？在1960、70年代，精神疾病研究曾是社会学与人类学各自的一门显学。无论是以社会及文化因素与理论来解释精神疾病，或是关注社会文化因素如何影响疾病经验与预后，不少社会学家与人类学家投身相关研究。他们尝试与精神医学竞争主导精神疾病的解释与治疗，主张比起精神医学化约的生物学与心理学理论，社会学理论或人类学研究更能说明精神疾病的本质与「病因」，而且强调在精神疾病的治疗照护上，社会学视野与人类学知识有其不可或缺的重要性。在当时兴起的实验性精神疾病研究与治疗模式中，常可见到社会学家与人类学家的积极参与。他们并不仅是提供专门知识给精神科医师，如在跨文化精神医学这门学科的创建与早期历史中，便可见到人类学家与精神科医师争夺主导权。然而，随着精神药理学与生物精神医学的进展，社会学家与人类学家的抱负受到了重大挫折。毕竟，当时所聚焦的精神疾病是如思觉失调症等严重精神疾病。在这些精神疾病上，虽然比起当时仍是精神医学主流的精神分析理论，更全面的社会学与人类学理论或许占有某些优势，比起精神分析，各种实验治疗模式也似乎更可期待，但这些疾病的生物本质，很快就曝露出这些理论与治疗模式的局限，以及药物治疗相对于它们的更佳疗效。随着一个又一个实验以失败告终，以及更有自信的精神科医师不再热衷与人文科学家合作，有兴趣研究精神疾病的社会学家与人类学家人数快速减少。如今，在各自学科内部，以精神疾病为研究领域的学者已是少数，而在研究取向上，也多不是关注精神疾病本身或尝试创新治疗照顾模式，而是以作为一门科学及医学的精神医学，或是以现行精神医疗或精神卫生制度为研究对象，主要是分析批判，而不是直接行动介入。

然而，随着精神医学不断扩大版图，以及各种轻型精神疾病成为目前精神卫生的主流热门议题，社会学家与人类学家是否会重燃他们对于精神疾病的兴趣与报负呢？他们在思觉失调症上所遭遇的挫败，是否有可能在像忧郁症、焦虑症、双极性情感疾病、亚斯伯格症、人格违常、网路成瘾等等疾病上扳回一城。日益往生物取向倾斜的精神医学，其过度扩张很可能自曝其短。就这些轻型疾病而言，社会学与人类学观点，并不比精神医学的生物学理论逊色，或至少不可或缺，而在治疗上，以社会学与人类学知识为基础的社会与心理介入，更完全有可能可以取代药物成为第一线或主要治疗方式。近年来，我们已可看到一些呼吁，主张文化知识不应只是一种实用工具，而应是精神健康保健与精神疾病治疗照护的核心。过动症会不会是社会学家与人类学家下一个新起的战场呢？

10

充满国际视野的争论：全球化与本土视野

在这场争议中，我们不时听到「美国模式」、「法国模式」、「欧洲模式」等说法，再加上在国际过动症研究享有盛名的儿童精神医学学者、即时接收最新国际研究成果的精神科医师，不少有欧美生活经验的社会与文化菁英，以及一个源自美国的宗教教派与反精神医学团体，使得这场争论似乎富有国际视野。有趣的是，争议双方都批评对方视野过于狭隘，不够国际化，仿佛国际性是评断是非的重要标准。比如，反对人士经常批评台湾精神科医师唯以美国精神医学马首是瞻，不加反省地输入美国偏重药物治疗的过动症医疗模式，却不知在欧洲国家特别是法国与北欧，对于儿童过动问题有极为不同的思维，并也已发展出相较于美国更好的治疗与教育模式。他们呼吁精神科医师必须要更有国际视野，不要片面引入美国已被证实造成许多问题的医疗模式，使台湾沦为美国附庸或殖民地。对于这样的批评，精神科医师直接回击这些反对人士其实并不真正了解欧洲国家过动症医疗实况。他们举出各国医疗准则与实际数据，试图证明即使在欧洲国家过动症医疗也在扩展中，而且其普及程度也远高于台湾现况。基本上，精神科医师并不认为有所谓「法国模式」、「欧洲模式」或「美国模式」的存在，他们视过动症为一个全球性的精神健康问题，而过动症医疗是一个可以跨越国家文化藩篱普世适用的模式。虽然可能在普及程度上有所不同，但各国过动症医疗并没有本质上的差别。更重要的是，在这个全球性的精神健康工作上，台湾仍远远落后，必须要迎头赶上，才符合全球趋势。

两种不同的国际观，意外地在这场争论中扮演重要角色。事实上，双方在修辞与战略上有一些共同点。他们都指责对方挟洋自重，暗指对方媚洋或沦为买办，但又都强调自己才真正具有国际观，拥有最正确全面的国际资讯。关于如何判断什么是理想的过动医疗模式，以及过动症医疗是否过当等问题，某个程度上被淹没在这些国际性的争论中。然而，以过动症而言，本土视野或许比国际视野还来得重要。毕竟，即使相信过动症的生物性本质，在目前的临床实作上，从其症状表现、发现认定、诊断到评估治疗成效的指标，都还是以实际情境中的行为为基础，而各种非药物治疗模式的施行，也需要多方面配合及参与。因此，在评估过动症的各种流行病学数据与药物疗效，以及要引入某种治疗模式时，必然需要考虑在地的家庭、教育、社会环境与文化。以常识推想，这些因素不可能不影响过动症的认定诊断，也应该会反映在过动症的流行病学数据中。更重要的是，它们应该会是影响什么是最可能被接受、最合宜治疗模式的决定性因素之一。我们应该可以期待将听到更多加入本土视野的研究与观点。

11

注意与快乐

最后，透过儿童过动症引起的争议，以及对于成人注意力不足症候群日益增加的重视，我们可以看到注意在当代自我文化中扮演越来越重要的角色。原本，在从十九世纪到二十世纪晚期很长一段时间中，记忆一直是自我文化的核心。一个人是他过去的堆叠；成长经验决定一个人的人格结构，进而决定其命运；童年创伤是精神疾病的根源，回忆与修通是康复的关键；记忆是自我感与自我认同的基础，自我是叙事的自我，拥有两套独立存在的记忆叙事，就是拥有双重人格；日记与自传是最重要的自我书写，它们是引领我们进入自己或他人内在世界的关键门户。在这样的自我中，注意只是一个上层、被动与被决定的功能。我们注意什么对象与是否能集中注意力，都是由无意识中真正负有精神能量的记忆所决定，自觉注意集中的自我，只是一种表相，而非真正的自我。然而，近年来，注意似乎有逐渐取代记忆成为自我核心的趋势。不但注意力不足等精神病理备受关注，注意力也被认为是包括记忆在内等认知学习能力，以及生产力与创造力的基础。各种传统或新创训练操弄注意的身心技术，包括静坐冥想、内观、正念减压、瑜伽、禅修甚或催眠等，如雨后春笋般出现，成为新兴或再流行的自我技艺与疗愈方法。无论注意集中的对象是身体某部位、某个意念或公案、某件事物、甚或只是一片虚空，注意凝集是这些技术共同重视而想实现的身心经验。即使部分技术源自追求泯除自我超脱苦乐的宗教修行，但它们的现代版本都强调注意凝集经验是自我感与快乐等正向情绪的重要来源，也能让人超越过去自我与现实环境的限制，因此具有良好疗愈效果，并能开发增进各种身体与心理能力，而有助于在现世中取得成功。

因此，精神科医师关注注意力不足，无论是在成人或儿童患者身上，是否是更广注意自我文化的一环？他们强调注意力对于学习成长、人际关系与情绪的重要性，治疗有助于改善儿童学业成绩，在成年患者身上，也可能帮助他们突破原本自以为的成就极限，或至少能获得原本难达到的注意凝集感受，本身就是一个正向的心理经验，而有助于改善情绪与自信。虽然在用来改善注意力的方法技术上有歧见，他们其实与批评者共有不少视野、论点与目标。这样注意文化所形塑的自我，其鲜明特征在于其更为身体性与情感性，也更仰赖直观体验，它由一个又一个的独立当下松散聚集而成，也因此更为断裂。什么是它背后的政治经济学呢？也许我们可以从不少企业尝试藉由这些身心技术来提高员工生产力，以及政府热衷举办庆典晚会等能带来短暂快乐感受的大型活动中，找到一些线索。依循这样的理路，虽然对象仍是精神疾病，精神医学宗旨其实已有微妙但根本的正向转变，它不再只是要治疗苦痛，还追求创造快乐与提高生产力及创造力。只是在有长久精神分析传统的精神医学，我们应该还是会继续听到来自过去的声音，不合时宜地坚持心理叙事与批判分析的重要性。

提醒事项：

[1] 以个人经验，许多患者的过动症确实可以被视为一种疾病，也需要被视为一种疾病来谋求对策。

[2] 以个人经验，药物治疗对于某些患者确实有具体疗效，而且若依医嘱服用，应无长期严重身体副作用或身体成瘾问题，有需要使用的患者或家长不用过度担心。

[3] 以个人经验，不同精神科医师常有不同见解，也不乏精神科医师不具应备的专业素养与伦理，建议有疑虑的家长，可以多咨询一或两位儿童精神科医师的意见。

[4] 虽然很多治疗方式可能有效，不建议耗费大量时间金钱于昂贵的假面物质或物理性疗法。

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