休克时的复苏指导：碱剩余还是乳酸？

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碱剩余（BE）是从血气分析中得出的一个广泛使用的参数。最近的一项国际研究表明，40% 的受访麻醉和重症监护临床医生使用碱剩余来指导（术中）液体管理，25% 的受访者更喜欢使用碱剩余而不是乳酸盐。这一点令人惊讶，因为乳酸的产生会直接因低血容量引起的组织缺氧而增加，而 BE 只是对酸碱失衡的代谢成分进行简单计算。

20 世纪 60 年代，乳酸盐的测量既费力又费时：典型的乳酸盐比色法测量需要长达 8 个小时，这明显限制了乳酸盐在临床床旁的应用。与此同时，Astrup 和 Siggaard-Andersen 推出了 BE，这是一种独立于伴随而来的二氧化碳变化（即呼吸性酸碱失调）的代谢性酸碱失调量化指标。现代 BE 是一个简单的数学表达式，它通过使用实验测定的二氧化碳滴定曲线的斜率来校正二氧化碳变化引起的碳酸氢盐变化。

与乳酸盐相比，BE 能够对循环休克等情况下出现的代谢性酸中毒进行即时、低成本的量化。不足为奇的是，在这种情况下，许多研究人员认为 BE 是氧负债和低血容量的替代指标。在以健康创伤患者为主的人群中，BE 是最理想的指标：它是失血性休克严重程度的单一替代指标，可用作输血管理的治疗触发器。  研究表明，与临床医生目测失血量、血容量补充计数、血压或心率相比，BE 能更准确地量化失血性休克时的失血量。

精制的基于电极的乳酸测量方法的开发实现了直接而快速的评估，开启了 20 世纪 80 年代常规乳酸测量的时代。尽管如此，一些学者认为乳酸在临床上的作用不如 BE，因为存在潜在的诱发因素：炎症、交感神经刺激、药物（如二甲双胍）、肝功能衰竭和外源性乳酸都可能在没有氧债的情况下导致高乳酸血症。此外，乳酸的无钙化取决于乳酸的清除，尽管采取了有效的复苏措施，乳酸的清除仍可能延迟。事实上，高乳酸血症可能反映了与失血性休克无关的其他病理生理机制。然而，根据定义，任何内源性乳酸的增加都会导致 BE 的降低。此外，BE 是一个复合标记物，可能受到比高乳酸血症更多因素的影响：强电解质（如钠和氯）、弱酸（如白蛋白或磷酸盐）以及其他未测量的酸性物质（如酮体和毒素）的变化。值得注意的是，用 0.9% 的生理盐水进行复苏会导致高氯代谢性酸中毒，同时导致 BE 下降。

尽管如此，创伤学研究仍在继续使用 BE。一项具有里程碑意义的重症监护队列研究预示着 “BE 的复兴”：研究人员发现，在确定创伤科患者的输血需求方面，BE 可能优于传统的生命参数（心率、收缩压和格拉斯哥昏迷量表）。随后，BE 被纳入低血容量性休克的指南和 ATLS 分类，这是国际通用的复苏教学和管理工具。这确立了创伤学和复苏管理的范式，并渗透到急诊医学、麻醉学和重症监护中。遗憾的是，最初的研究并未直接比较乳酸与 BE 在预测输血需求方面的性能。

与此同时，常规床旁检测在全球急诊和重症监护领域得到普及，越来越多的证据表明，连续测量乳酸对评估重症患者及其对（液体）治疗的反应具有重要价值。临床医生普遍认为乳酸是衡量休克严重程度的最佳单一高灵敏度指标，也是复苏方案中的核心治疗触发因素。在重症监护中，将乳酸与中心混合静脉血氧饱和度联合评估可（部分）抵消其有限的特异性。

目前，乳酸作为组织缺氧的基础代谢底物，可以直接、可靠、连续地测量。我们认为，将 BE 作为其替代物是不合时宜的。  然而，由于这些参数提供了不同的信息，对它们的联合评估仍然具有参考价值。事实上，如果高乳酸血症不能完全解释 BE，则可能同时存在酸碱失衡，应找出并解决这一问题。因此，“反应性 ”BE 的存在可能对创伤科和危重病人的病因学和预后有价值。目前急需开展研究，直接比较 BE、乳酸和“反应性 ”BE 等代谢参数在急性低血容量时作为量身定制的复苏触发和预后标志物的效用。

总之，目前的文献并不主张采用单一、最佳的代谢复苏触发机制。临床医生应综合多种代谢变量和临床参数来决定复苏策略并评估其效果。在进行直接比较之前，有充分的理由表明，从机理上讲，乳酸是更合适的复苏触发因子，而 BE 仍可用于识别乳酸酸中毒叠加的酸碱失衡。

来源：Crit Care. 2024 Jul 18;28(1):249.doi: 10.1186/s13054-024-05039-2.