临床微生物学81个答疑（深度好文，值得收藏）

中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会和京港感染论坛2024.4.28直播课堂，安排临床微生物学答疑。

主持：李海英（宝鸡市人民医院）、张秋莹（随州市中心医院）

汇报和答疑：王一民（中日友好医院）、向丽丽（重庆医药高等专科学校附属医院）、严岩（北京大学第一医院）、鲁炳怀（中日友好医院）、宁永忠（北京市垂杨柳医院）

▼ 王一民——临床沟通

明确什么是肺炎。炎症和损伤，进而sepsis、ARDS。感染+炎症，共同确定严重程度。肺的本质是肺泡。但肺炎，不是肺泡炎。因为本质上，肺炎包括了肺泡炎、间质炎症、血管炎症。

▼ 向丽丽——涂片和形态学

讲解八个方面：采集、制作、意义、原理、方法、应用、解释、治疗评价。

▼ 严岩——质控

质量保证和质量控制有不同。质量保证，包括了质量控制。

▼ 鲁炳怀——分子检测

方法种类多样。以PCR为基础，从大型设备，到POCT，衍生出很多设备。等温扩增，速度快，但特异性略弱一些。值得关注：Xpert MTB/RIF（Ultra，超敏）、病原体测序。结核菌生长周期长，分子检测有特别价值。

▼ 宁永忠——指南共识

我们正处在从循证医学到精准医学转变的过程中。要理解“精准”的含义。临床实践指南是循证医学的最佳文本体现。医学界正在用临床实践指南改写重塑临床医学的本质和面貌。呼吁大家阅读重要书籍、文献、指南和共识。尤其是临床实践指南。

▼ 1.我们现在收住了一个慢阻肺反复急性加重的患者，喘息反复发作，痰量多，稀白痰为主，无发热，气管镜肺泡灌洗后，BALF的mNGS提示较高序列的鲍曼不动杆菌和头状双足囊菌。请问临床治疗上需要覆盖头状双足囊菌吗？抗真菌药怎么选择？

王：罕见真菌，都没有经验，需要结合临床，学会查找文献。可以查一下“中国肺炎研究”网站。头状双足囊菌有3个病例报道，可见非常少见。在这样一个COPD的患者，感染概率需要审视。

网址：https://www.chinapneumonia.cn/

▼ 2.如何看待mNGS出现的惠普尔养障体？

王：可以导致肺炎，可以导致重症肺炎。需要完整认识患者整体情况。能够确定该菌引起的损伤、炎症。部位证实。现实中不能百分百用郭霍法则验证。另外，序列数、丰度，不具有诊断的确定性。还是要回到临床，具体患者具体看。

宁：请见拙笔：

• 程燕,宁永忠. 惠普尔养障体导致急性肺炎的探讨[J]. 中华检验医学杂志,2021,44(11):1090-1093. DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20210320-00173.

▼ 3.您认为临床科室有必要开展床旁ROSE吗？ROSE人员应是临床医生还是实验室人员，质量控制应如何进行？

王：如果有更为精确的分子检查、其他检查，快速的POCT项目，ROSE的作用有限。有微生物的ROSE。来自肿瘤领域。肿瘤是当时判断，不必二次处理，当时取够，当时处理。微生物按照这个推进，实际有一些只有细胞，没有微生物。真菌有时候会有，但培养就够了。

从微生物学角度，快速分子检测更有价值。近期JAMA文章，急诊快速POCT的价值。结论是有价值，有实用性。

宁：采集标本，应该是临床医生。制片、染色、看片，应该是实验室人员。质控按一般微生物学涂片质控进行即可。

赞同一民老师对ROSE的评价。我想，M-ROSE的发展，需要微生物学的深度参与。基于菌体（识别和判断），才是真正的临床微生物学。不能单纯针对炎症细胞等细胞学信息进行感染病判断。

4.28直播。4.29我看到一篇文献，不知道是不是一民老师提到的文献。如下：

• Markussen DL, Serigstad S, Ritz C, Knoop ST, Ebbesen MH, Faurholt-Jepsen D, Heggelund L, van Werkhoven CH, Clark TW, Bjørneklett RO, Kommedal Ø, Ulvestad E, Grewal HMS. Diagnostic Stewardship in Community-Acquired Pneumonia With Syndromic Molecular Testing: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e240830. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.0830. PMID: 38446481; PMCID: PMC10918504.

这篇文章的题目里Diagnostic Stewardship，很抓眼球。

▼ 4.您认为微生物人未来的发展方向是否能像临床药师一样参与临床查房和会诊？

王：这不是未来方向。这就是目前的实际工作，是目前应该做的事情。如果没有做，尽快参与。微生物学老师有这样能力。从患者获益，从国家要求，MDT是必须。京港感染论坛也一直在呼吁、在指导微生物学参与MDT。

宁：请见拙笔：

• 宁永忠,王辉. 临床微生物学专业参与感染性疾病临床会诊的建议[J]. 中华检验医学杂志,2014,37(12):982-986. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2014.12.027.

• 宁永忠. 如何成为感染性疾病临床会诊中的称职检验医师[J]. 中华临床实验室管理电子杂志,2014,2(4):61-64. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5820.2014.04.013.

▼ 5.2023年CLSI M100提出分级报告。作为临床医生，您觉得在实际工作中微生物是实验室应该把板卡所有药物都报？还是分级联报告？

王：需要分级报告。不用都报。规范的前提下，分级报告。

宁：LIS和HIS需要先配套到位。这方面需要大牛专家振臂一呼。

▼ 6.新冠病毒发病初期，临床好的标本是灌洗液还是咽拭子？

宁：发病初期，实际上不会做BALF。

▼ 7.支原体肺炎检测下呼吸道标本，还是鼻咽拭子呢？厂家介绍说肺炎支原体培养用鼻咽拭子时阳性率会高。怎么理解感染的部位是肺，但取样部位在上呼吸道？

王：对肺炎而言，还是下呼吸道标本更好。BALF更好。如果单纯的支原体上呼吸道感染，咽拭子即可。需要看临床表现。临床表现决定了如何采集、如何用药。

▼ 8.利奈唑胺金葡的质控范围旧版是25-32，新版调整为24-30。是因为阅读的方式由透射光变成反射光的原因吗？另外，新折点纸片法有中介而MIC折点没有，遇到这种情况怎么处理呢？

宁：前面改变，是的，是因为光线原因。做纸片法，则按纸片法折点。做MIC法，则按MIC法折点。各自按照各自的适用范围。等待学习5.14王辉教授讲座。

▼ 9.我们要引进药敏仪器，请问全面验证该怎么做呢？我看有30天QC方案，但不能理解操作的步骤。

严：最好是和技术支持共同完成。提前制定方案。影响因素较多——人机料法环，比如有的电压有影响。用的标准相似，比如CNAS的标准。

宁：有行标，可以参考。《WS/T 807-2022 临床微生物培养、鉴定和药敏检测系统的性能验证》。

▼ 10.沙门菌里阿奇霉素为什么只针对肠沙门菌伤寒型有折点？其他沙门菌不适用是吗？肺炎链球菌青霉素的折点应该按标本类型报告还是疾病诊断报告？金葡菌中，青霉素，红霉素，克林霉素耐药，也够了三类抗生素了，需要报多重耐药吗？

鲁：

• 沙门菌对阿奇霉素，不太知道原因。检索资料，推测是临床信息不足。非伤寒感染的轻度表现时，可能都不需要治疗。临床数据不足以支持建立折点。没有折点也不意味着不能用于治疗（参见ABX）。

• 按照标本。

• 这些不常用。主要关注MRSA。是MRSA直接报耐药。

宁：第一个问题，抗生素的实际应用，有临床历史的发展路径。推测，历史上其他沙门菌没太用过阿奇霉素治疗。现在可选用抗生素又较多。所以不设定折点。第三个问题，多重耐药，实际报告是按照国家规定。不是按照药物数量。药物数量没有实用性。

▼ 11.骨科患者伤口分泌物检出咽峡炎链球菌或者戈登链球菌有意义吗？

向：看标本如何留取。结合涂片，有没有WBC，细菌种类，二者相关性。咽峡炎链球菌是草绿色链球菌，可以导致化脓（与脓肿关系密切）。可见于伤口分泌物。戈登链球菌是草绿色链球菌，口腔多见。重可以导致心内膜炎。但浅部化脓性感染不多。可以综合判断二者的临床意义。

宁：如果是培养，开放伤口分离，一般意义不大。最好是有伤口组织标本。

▼ 12.对于监测的青霉素耐药的肺链，应该用哪个折点来判读？

宁：用口服，用脑膜炎，都不太合适。可以按照静脉（非脑膜炎）。CARSS监测也是这样。确定监测方案前，讨论。实际监测后，报告须写明适用折点。

▼ 13.尿培养长得少的情况下（10*4次方以下），都是怎么处理的？觉得规范写得好复杂！

宁：如果分离株是病原谱成员，看一下是否已经治疗。如果治疗了，阈值下调。另外，极端情况如女性尿道综合征，浓度阈值可以低到10的二次方。此时要谨慎分析，可以试验性治疗一个疗程。有效则继续；无效则停。结合临床。不是病原谱成员，一般不用考虑。

▼ 14.脓液、皮肤拭子标本，报菌量吗？

向：可以报。量有一定作用，反映真实的存在。复查也可以比对。涂片和培养的半定量，在指南上有标准。平板生长，可以报告量。但量和涂片的量可能彼此不对应。这涉及到生长速度、营养供给等。

宁：建议报量。

▼ 15.痰质量不合格，长的黏液型铜绿，但是量特别少，需要处理吗？

向：黏液型铜绿特殊。是慢性感染，涉及生物膜，涉及结构改变。分慢性期、急性期。慢性期稳定，可以观察，暂不干预。急性期，可以干预。结合临床。与临床沟通，问一下表现，急性与否。可以再留合格标本。

宁：如果涂片不合格，没有看到铜绿特征性形态，不做培养。所以培养里面的黏液型铜绿，我们不知道有存在。如果有，参考下面。

如果涂片不合格，有看到铜绿特征性形态（带荚膜），看一下诊断。结构性肺病、COPD、慢性支气管炎、囊性纤维化，这些情况，培养报告一下。此时，菌种加黏液型提示，非常重要。其他情况，质量不合格，可以不用处理。

▼ 16.痰涂片如果为不合格，但是培养基上的结果致病菌较多而且比较纯，该怎么往下进行？

向：不合格时，需要换为合格标本。条件致病菌，致病性是相对的。

宁：不合格，一般是不需要往下进行。

▼ 17.咽拭子真菌涂片检查意义大吗？为啥我们医院中西医结合科喜欢查这个？为啥我们老是出现仅见念珠菌菌丝，未见孢子这种情况？

向：有一些是考虑感染，才送。有一些，单纯是为了送检而送检。要和医生沟通，问一下目的。菌丝，看看是否延迟送检。如果有感染，上皮细胞团可能有菌丝穿插，此时感染概率高。咽拭子要看口腔黏膜有无白斑、坏死。

▼ 18.血培养如何做质控？需要每个月做吗？

宁：看一下仪器说明书。原则上是一定浓度标准菌株接种。看报警时间和传代后生长。可以每个月做。

▼ 19.药敏纸片质控频率怎样，每周都做吗？还是临床标本用到哪个纸片的时候做个同种纸片的就行了？

严：仪器每周做一次。也要看仪器规定。纸片法也是每周一次。根据出报告习惯，提前计划。不可能都做，也没有必要。

▼ 20.质谱仪的质控和药敏仪的质控，分别要求多久做一次？周还是月？

严：每天做临床菌株之前，我们多用RTC模式，做三株标准菌株ATCC25922、ATCC25923、ATCC14053。细菌过2.0；真菌过1.8，即可。需要提前计划。IVD模式有质控品。容易过期。实际我们没有用。

▼ 21.细菌鉴定卡做质控，某一个生化反应不符合预期，算失控吗？

宁：看具体设备的说明书。有的设备，一个生化不合格，整体上不算失控。

▼ 22.尿培养需要常规涂片革兰染色吗？涂片是离心后转速多少还是直接涂片？或者不需要？

鲁：一般不需要。看过文献，涂片价值不大。有一些实验室关注的点，临床并不介意。多和临床沟通，知晓彼此的侧重点。

宁：理想情况下，可以都做。但现实中，恰如鲁老师所说。这样涂片，就保留给特殊患者可以做。或特殊情况，不但做，而且需要增加染色。比如尿路结核。可以直接涂片，也可以离心，离心的话，3000rpm，10min。

▼ 23.分泌物培养长出三种细菌就一定考虑是污染吗？

鲁：考虑标本，是否合格。如果是封闭腔，都报。如果标本不合格，比如痰，看一下最相关病原，比如诺卡，这些最相关的菌，要看一下，可能就是治疗菌。

宁：如果封闭囊腔，三种也都是致病菌。

▼ 24.五官科，总是送一些口腔拭子和鼻咽拭子，这类标本是只处理金葡菌和化脓链吗？

鲁：建议和临床沟通。看看采样，看看医生关注什么。是真实的鼻窦炎？咽炎？如果是咽炎，那不仅仅是化脓链，其他的菌，如停乳链球菌，也需要报。

宁：看诊断。一般口腔拭子不能诊断细菌性疾病。咽炎时，GAS有意义。

▼ 25.同一次纤支镜取的肺泡灌洗液，培养结果与NGS结果观察中，发现有部分标本的NGS里高序列流感嗜血杆菌而培养没有，这种情况的发现率，大于其他常见菌和苛养菌，请教老师有没有这种情况，原因为何？

鲁：如果使用了三代头孢，比如曲松，或哌拉西林/他唑巴坦，呼吸喹诺酮类抗生素，都是常见用药，可能菌已经死亡。另外，mNGS要看数据库，数据库的特征性序列的设定。也要关注操作流程。有的是扩增后，再测序。此时序列数不准确。

宁：Hin是苛养菌。

▼ 26.人员比对多久进行一次？比对内容包括哪些？

严：半年一次。一年两次。内容包括：基于项目，如显微镜（细菌，真菌，抗酸，墨汁）、平皿阅读（自己的SOP，大家一致或相似），抑菌圈量取（光线、尺），真菌Fungus3阅读。

▼ 27-28.药敏质控，仪器法，可以每周做一种卡片吗？还是每周需要把所有的质控都做完？有些卡用量少，标本少。仪器法，鉴定板和配套试剂需要每周做质控吗？新的鉴定板和试剂都做过验证。

严：鉴定，按照批号一周一次。个人觉得不必每周做，保证每批至少一次即可。不同仪器用的细菌标准菌株可能不一样。尽量覆盖所有抗生素。常用卡片需要都做到。

▼ 29.好像有说法：不管痰涂片是不是合格，黏液型铜绿都要处理，有这说法吗？

宁：见15问题。

▼ 30.CNAS的体系文件在哪儿下载？

严：官网就有。中国合格评定国家认可委员会 (cnas.org.cn)

▼ 31.尿培养分离到草绿色链球菌需要处理吗？

宁：不是尿路感染病原谱成员。如果尿路结构无异常，没有损伤，不是免疫低下，一般不考虑致病。

▼ 32.为啥有的天然耐药，我们的药敏板做的是敏感？

宁：天然耐药不一定是体外现象。有的是体内现象。常规药敏试验也不能都有检出确定。天然耐药不进行药敏试验。进行了也只能报告耐药。

▼ 33.痰液涂片革兰染色查细菌，里面阴杆、阳球、阳杆都有。这种时候，涂片染色报告如何发？

宁：按照实际，分别报告即可。有报告共识。这里把药敏报告共识也列一下。

• 王辉,马筱玲,宁永忠,等. 细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识[J]. 中华检验医学杂志,2017,40(1):17-30. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2017.01.006.

• 王辉,宁永忠,陈宏斌,等. 常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志,2016(1):18-22. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2016.01.006.

• 中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会,中华医学会检验医学分会临床微生物学组,中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组. 多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识[J]. 中华检验医学杂志,2020,43(10):964-972. DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20200719-00619.

• 欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会华人抗菌药物敏感性试验委员会,中国医药教育协会感染疾病专业委员会,杨启文,等. 多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识[J]. 协和医学杂志,2020,11(5):559-570. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2020.05.011.

▼ 34.以前有说法黏液型铜绿是特定情况下的产物，一旦出现，说明来自下呼吸道，即使不合格，也要处理。

宁：见15和29题回答。

▼ 35.大家实验室都能真正做到每个痰标本都涂片吗？按流程如果先看完涂片再接种培养基，可能很多实验室做不到吧，多数实验室都是先接种完培养基再看涂片，请老师们分享一下可操作性强的标准化的实验室痰培养流程。

宁：这个原则上应该是先涂片。合格了再种培养基。不这样进行，参考多数医院也没有意义。因为如果不这样，医院数量再多，也都是错误的。

• 或者，先涂片。看完片，合格的再接种。——按照正规。

• 或者，涂片接种相继进行。但涂片不合格的，就不再后续培养。或者即使培养了，报告时也需要很严格。不困惑。

▼ 36.患者CT提示拟两肺继发性肺TB，痰标本合格，为什么找不到抗酸杆菌？

宁：用不同的分子方法检测。如果都是阴性，那基本排除结核。放射科复片。最近遇到一个实际病例讨论。mNGS里结核阳性，但PCR阴性、IGRAs阴性、Xpert也阴性。其实此时是要考虑mNGS假阳性的可能的。需要验证。

▼ 37.我们的肺泡灌洗液阳性率为啥这么低，大家接种前都离心吗？

宁：可以离心。记录倍数。离心后，阳性率会高。但过阈值的，依然不会有显著性变化。

▼ 38.院感监测空气培养出真菌，是按细菌标准来判断还是直接判不合格？

宁：这在一开始制定监测方案时，要想到。要看具体环境，比如手术室，应该同细菌标准。

▼ 39.尿中纯培养，大于10*5的表皮葡萄球菌，意义大吗？

宁：免疫低下，并发菌血症，有尿路结构异常或尿路受损，结合尿常规WBC，可以考虑致病。

▼ 40.实验室建设，生物安全柜怎样选择？细菌，真菌，结核是不是有不同要求呢？

宁：BSL-2实验室，可以B2型。结核要看是否培养，是否大量活菌操作。后者不建议在BSL-2实验室进行。

▼ 41.胸腹水，胆汁，导管，培养出凝固酶阴性葡萄球菌，大家是怎么处理？发鉴定菌名？需要做药敏吗？

宁：

• 胸腹水，区分一下真正穿刺液体，OR引流液。前者，肯定是要鉴定药敏。后者，得看具体。不除外导管定植。

• 血管内导管。24hr内，所有分离株一律报。72hr以上，有阈值。低于阈值，可以描述性回报。

• 胆汁没有定论。如果3+，4+，报更合适一些。

▼ 42.腹腔脓液到底按腹水，还是脓液呢？

宁：这要看所在的系统的规定（报给哪个系统，是报给国家卫健委质控中心，还是CARSS，还是哪里）。问系统的技术人员。

另外，脓液一般比较局限。腹水范围广。要看临床具体表现。

▼ 43.室内质控某一种药物MIC值某一次低于仪器规定判为失控吗？还是可以归为随机误差？

宁：如果是多次检测，比如3X5中的一个，不算失控。

▼ 44.长三种细菌能不能做药敏？该怎么给临床报告？

宁：如果是开放性标本，都是定植菌，一般不用。如果是封闭囊腔，都做。终末期患者血培养，都做。

▼ 45.中段尿生长纯的致病菌，计数不够，是否需要处理？

宁：如果是病原谱成员，用药了，那阈值降低，需要处理。

▼ 46.心脏手术后患者入住ICU，合格痰液培养出鲍曼不动杆菌及纹带棒状杆菌，肺CT有大片感染灶，纹带棒状杆菌实验室该做药敏实验吗？临床是怎样治疗的呢？另问，痰合格，纹带棒很纯，4+，只发菌名可以吗？

宁：是纹带棒杆菌，不是纹带棒状杆菌。它是肺炎病原谱成员。需要处理。处理标准同金葡、铜绿假单胞菌。纹带棒杆菌需要注意，很多是有临床意义的。

• 对肺部，我把它比喻为革兰阳性的铜绿假单胞菌。致病性不容小觑。

• 对血液，它是真正感染的概率，和杰氏棒杆菌不相上下。但我们常常说杰氏棒杆菌，却很少说纹带棒杆菌。

▼ 47.我们医院最近有一泰国回来的患者，血液测序结果是类鼻疽伯克霍尔德菌。昨天在他的肩关节脓液里培养出该菌，前面一直使用美罗培南治疗。最近家属想转到北京，北京哪个医院收治这样的患者？

宁：传染病院——地坛医院；佑安医院。

▼ 48.洋葱的氯霉素，梅里埃临床用什么卡？MIC大家怎么报？

宁：目前没有氯霉素药物。如果测，可以用Etest。或者哪一家微量肉汤稀释法，有这个药，可以用一下。梅里埃的卡，看一下，好像没有。和梅里埃的技术人员沟通一下。后来确认了，卡里没有这个药。

▼ 49.实验室从细胞免疫学角度去判断感染还是定植常常以细胞吞噬为证据，但是细胞吞噬不一定是感染，细胞对一个异己物质识别也是有一个过程，尤其是重症肺部感染，有几个病原体同时存在，比如肺炎链球菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、黏液性肺炎克雷伯（L型）、铜绿假单胞菌，都能看到吞噬，面对这个复杂的镜检结果，该怎么去给临床解释？

宁：不能把单一技术、单一结果绝对化。得结合培养、免疫力、临床表现等综合判断。不要单独解释。是这些结合在一起，综合解释。

▼ 50.王一民老师推荐的网站是针对肺炎相关的病原菌检索，其他部位的相关病原菌检索有推荐吗？

宁：只针对肺炎。

▼ 51.微生物室参与临床会诊，需要抓住哪些关键点呢？特别是对诊断不明的病例，比如发热待查等

宁：抓住对感染性疾病、对微生物学有提示作用的临床表现、检查结果。

• 从实验室角度：会解释结果，会将结果运用到具体患者的具体状态分析中

• 从微生物的角度：会确定病原；排除病原。知道病原谱，知道少见微生物的分析和处理

• 从诊断的角度：知道分层证据、分层诊断，并可以延伸到分层治疗等

• 从疾病的角度：会鉴别诊断。在感染性疾病和非感染之间鉴别诊断——这一条最难

•  从治疗的角度：能够基于药敏试验，给出具体治疗建议

• 从感控的角度：会同源性分析

发热待查一直没有国际指南，可见其难。好在，国内有专家共识。一定要看一下。

• 《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识[J]. 中华传染病杂志,2017,35(11):641-655. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.11.001.

▼ 52.如果做金葡菌的质控，试剂板的复方新诺明的MIC值超过标准了，即判为失控吗？那也是每天重复上板三次，连续做50天这样操作

宁：多次是失控。

▼ 53.尿培养分离到草绿色链球菌需要处理吗？

宁：草绿色链球菌，一般不是尿路感染病原谱成员。无症状菌尿会有，正常报。不建议药敏。参考31问。

▼ 54.最近检出几例CRE都是只对多黏菌素、米诺环素敏感，米诺环素这么厉害吗？临床上会使用米诺环素治疗CRE吗？

宁：可以。见共识。

• 中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组,中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会. 中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志,2021,101(36):2850-2860. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210219-00438.

• 中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会. 血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2020年版）[J]. 中华血液学杂志,2020,41(11):881-889. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.11.001.

▼ 55.mNGS血液标本检出低序列CMV，EBV应该如何解读，有意义吗？

宁：用靶向PCR验证。如果验证是真阳性，肯定是异常情况。当然不一定是当前临床表现的直接原因、全部原因、主要原因。要综合分析。

▼ 56.尿培养出现明确的3种致病菌，且菌落数均大于10*4，怎么发报告，只报菌名还是需要药敏？

宁：看看是不是导管尿。如果是清洗后中段尿，没有解剖结构异常和损伤，免疫力正常，这种情况罕见。需要和临床进行沟通。

▼ 57.对临床重症感染，mNGS似乎现在都成了临床医生的“最后的希望”，甚至也成了他们认为的金标准，当拿到一个好几个病原菌的结果，医生就束手无策。实验室如何去给他们给一些合理化的分析和建议？

宁：这是考验实验室人员的临床微生物学能力的地方。看mNGS相关的指南和共识（国内共识有16个之多，可以综合看）。加深对感染性疾病、临床微生物学的认识。感染性疾病的诊断是综合性判断，不能依赖单一技术，尤其是单一技术的一次结果。

▼ 58.标本合格的痰标本，涂片镜下大多找不到细菌，看涂片功力不够吗？不合格标本，G+球，G-杆等有许多细菌

宁：能力建设得加强。多向各位老师学习。

▼ 59.同一份标本里面，比如说尿培养，分离出大肠和阴沟两种细菌，两个菌是分别做药敏，还是只做一套肠杆菌目的药敏？

宁：分别做。不存在“只做一套肠杆菌目药敏”的做法。

▼ 60.纸片法容易失控，尤其亚胺培南美洛培南，有什么好办法？

宁：少买少存，避免失效。质控新开。

▼ 61.铜绿假单胞菌有时肉眼识别两种菌落形态，有时药敏也不同，报两株铜绿假单胞菌的药敏，备注两株铜绿假单胞菌药敏不同，这样处理合理吗？

宁：可以这样。注意如果都收费，医保要合规，患者要避免误解。也可以只报偏耐药的。

▼ 62.肺泡灌洗液定量培养问题，我们建议临床用第二杯较清亮者，送检做微生物定量培养(第一杯单独处理或做细胞学)，但临床医生往往基本都是混在一起后取一杯送到实验室做培养，然后长出多种细菌，我们会报告口腔菌群生长，多次沟通效果不大，因为这个标本的原因我们的灌洗液定量培养没有很好做下去。问题一，请问各位老师有没有好的建议，如何去和临床医生达成更好的共识? 问题二，肺泡灌洗液报口腔菌群是否合适，还是需要尽量报到菌名?

宁：按照质量标准，不合格的拒收一些。通过拒收，带动临床沟通，督促临床调整。正常菌群不鉴定。描述性回报。

▼ 63.药敏板卡每周一次的频率，对于基层医院来说质控负担比较大。每个月做一次可以不？

严：见前面19、20、27、28。

宁：如果人员经验足，责任心强，技术过硬，整个体系稳定可靠，可以考虑一个月一次。否则还是一周一次更稳妥。

▼ 64.肺泡灌洗液是下呼吸道感染最好的标本，但是我也发现有好多不合格的标本，灌洗液注入量和回收量最佳的应该是？

宁：BALF不是最好标本。肺组织才是。BALF也是必然被污染的标本，观念一定要到位。对单纯的感染病的病原采样（不涉及肿瘤等；不涉及治疗等），注入100ml即可。回收50ml左右。

▼ 65.请推荐有关儿童病原菌筛选方面的资料

宁：PPPID等。儿科感染，有经典的几本书。也可以看综合性书籍，如尼尔森儿科学。

▼ 66.日常看到的参考资料，大多不分成人和儿童，不同标本类型中的常见致病菌和正常菌群，是否成人和儿童是有差别的？

宁：有差别。儿科得看儿科资料。

▼ 67.我们插管患者取得痰涂片合格但是会培养出三种阴性杆菌，肺克、鲍曼不动、铜绿或嗜麦芽，像这种多种阴杆的都要处理吗？

宁：肺炎临床诊断成立的话，需要和呼吸科提前沟通，是都做？是做最多的？还是做毒性大的？报，肯定是都报。但药敏不一定都做。临床分析，也不一定都是病原。

▼ 68.在提高住院患者病原微生物送检率里面BALF统一按合格标本处理。这个是指等同于涂片合格进行处理吗？

宁：统一按合格？BALF是必然被污染的标本，有自己的质量判断标准。如果是质量不合格的标本，可以拒收。（当然我们建议谨慎拒收。和痰正好相反）

▼ 69.我们临床要求我们要把痰液标本进行细胞学分类，除了特殊比如说嗜酸细胞、中性粒细胞我们会常规报告，其他的细胞分类该怎么做？

宁：这个不是临床微生物学问题。看一下临检形态学书籍。正常分类，含巨噬细胞。

▼ 70.阑尾穿孔腹膜炎，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌意义大吗？

宁：如果是腹腔内标本分离株，那确诊。治疗一定覆盖。

▼ 71.我们刚开始开展下临床床旁采样，请问标本采集前怎么样做消毒？那些情况需要消毒？那些情况下不需要？

宁：临床医生、护士负责采样。实验室不负责采样。见指南和共识。伤口：要基底部的渗液、组织。表面，正常清创，取正常和异常的交界处。

▼ 72.痰液里的副流感需要做吗？跟数量有关吗？

宁：成人不需要做。特例是：痰纯，或BALF过阈值。但实际遇不到二者。

▼ 73.流感嗜血杆菌：β内酰胺酶阴性，氨苄西林耐药的话，头孢噻肟是否需要修耐药？

宁：得实际测。

▼ 74.阴道分泌物，大肠肺克念珠菌，有意义吗？

宁：首先，不要阴道分泌物、宫颈分泌物的无目的的普通培养。正常应该都是靶向培养。实验室不要设定“普通培养”的医嘱。受到二者的普通培养，要学会拒收。或联系医生，问目的是什么。

念珠菌：看诊断——念珠菌性阴道炎。如果没有，量少，按照正常菌群，不用管。

大肠肺克：唯一对需氧菌阴道炎AV的情况，要考虑。其他不用处理。AV没有明确的国际标准。需要结合Nugent评分、结合临床等。

▼ 75.宫腔分泌物，可以普通培养？可以需氧、厌氧？

宁：如果是手术直视采样，都可以做。分离株都处理。如果是经阴道采样，拒收。

▼ 76.痰标本，液化处理的医院多吗？

宁：不是必须操作，是可选操作。不液化也可以。实际应用的不多。要避免污染。

▼ 77.BALF，涂片和培养会有不一致。怎样操作？涂片是离心后？还是不离心？

宁：涂片和培养是两种不同的方法，不一致不奇怪。需要正常理解，正常解释。可以离心，可以不离心，看菌体数量。如果太浓，甚至需要稀释。

▼ 78.天然耐药能收费吗？

宁：肯定不能。医保发现，会有麻烦。

▼ 79.下呼吸道病原核酸六联检（也有其他数量联检），肺双阳性，或肺克阳性。痰培养显示口咽部正常菌群。没有二者或二者很少。怎么解释？

宁：从解释的层面，很简单。核酸PCR的灵敏度高，死菌也会扩增。而培养灵敏度低，活菌才可以。从这个角度，不难理解。

这件事的麻烦在于，部分医生看到了六联检结果，就会用抗生素。——这才是真正的难题。这要靠反反复复地临床沟通、督促临床医生学习、联合药师和医务部门进行管控等，逐渐到达理性分析、谨慎应用的局面。并时刻牢记、体现抗生素管理（antibiotics stewards）理念。

因为BALF培养是有阈值的，所以核酸也可以有对应阈值（推测可以找到）。这方面可以做科研摸索一下。这一条是同道唐老师提问。

▼ 80.PPID和CMPH是什么书？

宁：

• PPID：Principles and Practice of Infectious Diseases，《感染性疾病的原则与实践》。全球感染病领域最好的综合性书籍。

• CMPH：Clinical Microbiology Procedures Handbook，《临床微生物学操作手册》，就是SOP。全球临床微生物学领域最好的操作手册。和MCM并列临床微生物学领域最好的书籍。

遗憾的是，二者还没有中译本。不过英文阅读现当下已经不是问题，需要相关信息请私聊我吧。（我在群里也问过大家——如何查Pubmed，如何读英文文献。有二十个左右好友有过相关讨论。）上面两本书是广东王老师留言提问。其他如热病、哈里森感染病学、儿科领域的PPPID等，都是顶级专业书籍，都值得关注和学习。

▼ 81. 黏液铜绿的药敏

宁：这个这十来年说了很多次。再重复一下。

81a.菌悬液制备：

• 周庭银老师方法：取单一菌落，置于营养肉汤，孵育4-6hr。上清调成0.5-0.6McF。优点：单一菌落，纯。缺点：费时间。上午九点做，下午三四点得想着。

• 宁永忠方法：取多个菌落（小心避免不纯），在高压后无菌的玻璃试管的内壁反复研磨，盐水混一下。低速离心，上清调成0.5-0.6McF。优点：快速，分分钟搞定。缺点：偶尔遇到不纯的，就麻烦了。所以顺手做个分纯培养。第二天重新做，有得用。

81b.仪器法不允许。只能纸片扩散法。

81c.按照M100即可。不必延长到48hr。没有正式文件要求延长。也没有正式文件要求浓度到1。这些国内有误区。

81d.黏液型铜绿，很多是会形成生物膜。（注意，黏液型和生物膜是不同概念。国内有混淆。这里不展开了）生物膜里的药敏，目前常规不可测。上面检测，对生物膜没有意义。只对浮游菌有意义。

81e.菌种准确，报告黏液型——最有意义。药敏试验相对次要——对生物膜没有意义。

81f.生物膜治疗，欧洲有指南，京港感染论坛翻译过。但遗憾的是，新药物一直没有突破性进展。实际上，对生物膜感染，一直没有药物可以使用。

这一条是湖北省中西医结合医院卫老师建议留的。

▼ 严：临床微生物学专业是专业技术与临床实践的结合

关于“技术”要培养质量保证的意识，这是我们的看家本领，但是面对复杂的临床问题，我们要在实践中体会不同方法的适用性，更要重视方法的局限性或影响因素。

关于“与临床结合”，对微生物专业尤为重要，要建立临床思维，临床和检验面对的同一患者和疾病，只是观察的角度不同，技术人员要重视不同感染场景下流行病学特点，比如尿路感染的性别特征和年龄特征与病原学的关系。一句话，临床无“绝对”，感染的诊疗需要辩证思维，不同学科、不同方法互相验证，更有利于我们揭示感染背后的“真相”。

▼ 向：微生物形态学检验技术是临床微生物学检验重要的基本技术

内容：作为病原学诊断技术之一，形态学主要用于初步筛查，多数时候需结合临床及其他检测方法进行联合诊断。在检验过程中，要求检验人员具有丰富的形态学经验、临床知识以及病原学诊断思维，其经验的积累基于准确的病原学诊断结论，所以结果的回顾性分析及互证非常重要。

注意事项：1.在使用过程中要发挥这一传统技术的优势，注意其局限性。2.做好分析前，中，后的质量控制以及人员培训及比对工作。3.任何检测方法都需要适当地使用，方可事半功倍。

▼ 宁：呼吁大家重视专业学习，包括指南等经典文献、书籍的学习

抛开服务临床、服务患者不谈，专业工作很重要的一点作用是——它是我们安身立命之本。我们如果想要长期的经济稳定、充分的人生自信，提高专业本领是一条很好的、很现实的路。也是比较容易的一条路——因为有基础。

但现实中，喜欢学习的人，并不多。我曾经在群里提过，英语已经很容易了。五个群，按照2000人算，最后问我具体方法的，大概20人左右。可见，爱学习的比例，大概也就是1%。即便是10%，也不高。

• 如果你是这20人之一，~~1%，恭喜你！你的人生，你做主！

• 如果不是，那或许需要警惕一下。也许，你有别的安身立命之道，自然前程似锦！如果没有，不妨看看专业这条路。这条路始终在等待你！

人生的分野，积年累月后的彼此不同，很多就恰恰在是否爱学习这个区别上。爱学习，自然会与时俱进！自然会长期收获。

医促会临床微生物学分会和京港感染论坛，通过各种方式给大家提供学习资源，包括指南等。我们一直在等待、在期待、在企盼——大家的主动！抬起腿；张开嘴；动动手；动动脑！躬身入局，才是人生当有的境界！同行，共勉！

宁永忠

医学硕士、主任技师、从事临床细菌学、真菌学工作19年，目前就职于清华大学附属垂杨柳医院。有社会任职，如中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会（CPAM-CMI）常委、中华医学会检验分会学组委员、中华医学会微免分会学组委员等；主编书籍，如《感染性疾病的理念》（2022年第二版）、《微生物学临床一线难题释疑》（2022年出版）、《感染性疾病的微生物学》；参编参译书籍，如人卫《临床微生物学检验》，美国《临床微生物学手册》第11版和12版；有SCI论文和核心期刊；参与撰写国内专家共识和行标；致力于临床微生物学和感染性疾病学知识的普及。

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整理｜宁永忠（北京市垂杨柳医院）

审校｜朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）、张秋莹（湖北省随州市中心医院）