急诊高钾血症治疗现状及预后影响因素研究
摘要
目的
调查急诊高钾血症患者的治疗现状和预后，分析急诊高钾血症患者院内全因死亡的影响因素。
方法
利用电子信息系统，提取2019年6月1日至2020年5月31日北京协和医院急诊高钾血症患者〔年龄≥18岁，血清电解质检查钾离子（K+）浓度≥5.5 mmol/L〕的人口统计学特征、基础疾病、实验室检查结果、降钾治疗措施及预后，根据预后将患者分为死亡组及存活组，采用单因素分析及Cox回归分析急诊高钾血症患者院内全因死亡的影响因素。
结果
共纳入高钾血症患者579例，其中男性310例（53.5%），女性269例（46.5%）；中位年龄64（22）岁；轻度、中度、重度高钾血症患者分别有317例（54.7%）、143例（24.7%）、119例（20.6%）。499例（86.2%）患者接受了降钾治疗，共有44种降钾治疗方案，其中糖+胰岛素（I+G，61.3%）、排钾利尿剂（Diu，57.2%）、碳酸氢钠（SB，41.9%）、钙剂（CA，44.4%）在急诊科较常用，糖+胰岛素+钙剂+排钾利尿剂+碳酸氢钠（I+G+CA+Diu+SB）四联降钾治疗方案是急诊科最常用的降钾方案。高钾血症患者血清K+水平越高，联合降钾治疗比例越高，血液净化（HD）比例越高（轻度、中度、重度患者联合降钾比例分别为58.4%、82.5%、94.8%，HD比例分别为9.7%、13.3%、16.0%）。随着降钾治疗种类增多，血钾降至正常的比例增高，6种降钾方式联合治疗患者血钾降至正常的比例达100%。不同降钾治疗方式中，HD治疗者血钾降至正常的比例最高，达93.8%。579例患者中院内死亡111例（19.2%）。Cox回归分析显示，合并心功能不全的患者死亡风险高〔风险比（HR）＝1.757，95%可信区间（95%CI）为1.155~2.672，P＝0.009〕；血钾降至正常（HR＝0.248，95%CI为0.155~0.398，P＝0.000）及使用Diu（HR＝0.335，95%CI为0.211~0.531，P＝0.000）的患者死亡风险低。
急诊降钾治疗方案异质性较大，合并心功能不全的高钾血症患者病死率高，血钾降至正常的患者病死率低。
本文回顾性调查急诊高钾血症患者的治疗和预后现状，并进一步分析预后的影响因素，为制定急诊特色降钾治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源：
首先利用检验系统获取研究对象的血清钾离子（K+）浓度和发现高钾血症的时间，以及其他实验室检查结果，然后关联病历系统获取患者的人口统计学资料、基础疾病及预后（存活出院或死亡），关联医嘱系统获取降钾治疗方案。
1.2 研究方法
1.2.1 纳入标准：
②至少有1次血清电解质检查明确血清K+浓度≥5.5 mmol/L。
1.2.2 排除标准：
③实验室检查结果缺乏（如尿素氮水平）。
1.2.3 研究指标及定义：
⑥血钾降至正常时间：以首先回报血钾降至正常结果（电解质检测血清K+浓度<5.5 mmol/L或动脉血气K+浓度<5.0 mmol/L）的时间作为血钾降至正常的时间。
1.2.4 研究终点：
本次就诊后患者离开医院或死亡。
1.3 伦理学：
本研究方案符合《赫尔辛基宣言》并经中国医学科学院北京协和医院伦理委员会审批（审批号：S-K1953）。
1.4 统计学方法：
先后进行单因素分析及Cox回归分析探索院内全因死亡的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 急诊高钾血症患者的流行病学特点（表1）：
研究期间急诊就诊总人数为74 051例次，纳入579例高钾血症患者为研究对象，其中111例（19.2%）院内死亡；男性310例（53.5%），女性269例（46.5%）；中位年龄64（22）岁，中位血清K+水平6.0（0.7）mmol/L。轻度、中度及重度高钾血症患者分别有317例（54.7%）、143例（24.7%）、119例（20.6%）。急诊高钾血症患者常见的合并症有肾功能不全（57.3%）、高血压（42.0%）、感染（37.5%）、糖尿病（30.2%）和心功能不全（22.3%），这与住院高钾血症患者常见的合并症（肾功能不全、糖尿病、心力衰竭）有所不同。69.1%的高钾血症患者血钾可降至正常。
2.2 急诊高钾血症治疗现状（图1，图2，图3）：
本院急诊治疗高钾血症共有44种降钾治疗方案（图1），其中糖+胰岛素（insulin and glucose，I+G，61.3%）、排钾利尿剂（diuretics，Diu，57.2%）、碳酸氢钠（sodium bicarbonate，SB，49.1%）和钙剂（calcium salts，CA，44.4%）是急诊科常用的降钾治疗方法；其他治疗方法包括新型钾结合剂降钾树脂（cation exchangers，CER）及血液净化（hemodialysis，HD）治疗；本院急诊科尚未采用β受体激动剂治疗高钾血症。I+G+CA+Diu+SB四联降钾治疗方案是急诊科最常用的降钾治疗方案。图2，图3显示，随着血清K+水平增高，联合降钾治疗比例增高，HD治疗比例增高。随着降钾治疗种类增多，血钾降至正常的比例增加，6种降钾治疗联合方式（I+G、I+CA、I+Diu、I+SB、I+CER、I+HD）治疗患者血钾降至正常的比例达100%。所有降钾治疗中，HD治疗患者血钾降至正常的比例最高（93.8%），其次为CER（88.2%）。
2.3 急诊高钾血症患者院内病死率影响因素分析（表1，表2）：
为研究急诊高钾血症患者院内全因死亡的影响因素，将高钾血症患者分为死亡组和存活组，纳入人口统计学信息、基础疾病及治疗方面信息进行单因素及Cox回归分析。结果显示，合并心功能不全〔风险比（hazard ratio，HR）＝1.757，95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）为1.155~2.672，P＝0.009）、血钾降至正常（HR＝0.248，95%CI为0.155~0.398，P<0.001）、应用Diu（HR＝0.335，95%CI为0.211~0.531，P<0.001）、均对生存时间有明显的影响，差异有统计学意义。
3 讨 论
3.1 急诊高钾血症患者病情危重、时限性紧迫：
本研究显示，急诊高钾血症发生率为0.78%，其中，中重度高钾血症患者占比近50%，而住院患者中重度高钾血症患者约占10%。此外，急诊高钾血症常继发于脓毒症、多器官功能衰竭等急危重症，治疗复杂、矛盾，而且高钾血症可诱发室性心律失常甚至心搏骤停从而加重病情。有文献报道，住院高钾血症患者院内全因病死率为14.1%；本研究结果也显示，急诊高钾血症患者院内全因病死率为19.2%，中位死亡时间18.95 h。这表明，相较于住院患者，急诊高钾血症患者病情更为危重，治疗刻不容缓，亟需制定符合急诊患者病情特点的治疗方案。
3.2 急诊降钾治疗方案异质性大：
急诊降钾治疗方案存在较大异质性，本研究统计共有44种降钾治疗方案，血钾水平相同及病情相似的患者所采取的降钾治疗方案差异亦较大。
当高钾引起心电图改变或心搏骤停时，推荐静脉注射CA以拮抗高钾的心肌毒性。本研究中，257例（44.4%）高钾血症患者接受了CA治疗，但给药方式均为静脉滴注而非静脉注射；36例（32.4%）高钾血症患者发生心搏骤停时未使用CA，这说明急诊高钾血症的CA治疗方法有待规范。
β受体激动剂可激活Na+-K+-ATP酶及内源性胰岛素释放，从而促进K+向细胞内转移，进而降低血钾水平。2008年我国沙丁胺醇治疗早产儿非少尿性高钾血症的研究表明，沙丁胺醇吸入1 h后血钾即开始下降，吸入4 h时仍持续下降。除此之外，我国缺乏β受体激动剂治疗高钾血症的经验及相关研究。急诊患者常常合并容量过负荷，而β受体激动剂无论雾化吸入或静脉给药均不加重容量负荷。遗憾的是，本院急诊尚未应用β受体激动剂治疗高钾血症，需要更多β受体激动剂治疗高钾血症的相关研究。
原则上，未合并恶性心律失常及心搏骤停的轻度高钾血症，可先去除诱因，暂不予降钾治疗。在317例轻度高钾血症患者中，249例（78.5%）采用了药物干预，其中大部分在发现高钾血症后直接给予降钾治疗。目前，发现高钾血症后何时复查血钾尚无统一意见，根据降钾药物的起效时间，推荐用药后1~2 h复查血钾水平。本研究中，44例（13.9%）轻度高钾血症患者未复查血钾水平，其中有2例分别于发现高钾血症后0.5 h及2 h死亡，死亡前均给予降钾治疗而未及时复查血钾水平。急诊就诊人数多，病情危重，急诊医师工作量大，全程督导式降钾治疗难度较大，亟需急诊特色的降钾治疗策略以规范降钾治疗阈值、治疗方案以及复查间隔等。
3.3 急诊高钾血症患者院内全因死亡的影响因素：
Cox回归分析表明，合并心功能不全的患者病死率升高，血钾降至正常与病死率降低相关，这与既往的研究结果一致。一项多中心危重高钾血症患者的研究中，在48 h内血钾下降>1.0 mmol/L时，死亡风险降低。本研究中使用Diu对生存时间有明显影响，不同于I+G和CA等将K+转移至细胞内的降钾方式；Diu、HD、CER等可将K+排出体外从而降低血钾水平。Diu多用于肾功能正常或轻中度受损的高钾血症患者，其肾功能不全存在一定的可逆性。HD治疗将血钾降至正常的概率最高，达93.8%，然而，值得注意的是，本研究提示HD治疗与高钾血症患者病死率无关，与以往研究结果相似。HD治疗多用于不可逆性肾功能不全、疾病终末期等患者，虽可高效地将血钾降至正常，却无法逆转患者的基础疾病，从本质上讲，基础疾病而非高钾造成了患者死亡，同样的解释也适用于新型钾结合剂。需要以单纯高钾引起死亡而非全因死亡作为结局的研究来进一步评估HD及新型钾结合剂对于高钾血症患者病死率的影响。
4 局限性
②急诊高钾血症患者的死亡原因多是基础疾病危重所致，并非高钾血症导致，本研究中的全因病死率不能完全反映单纯高钾血症患者的预后。
5 结 论
我国急诊高钾血症患者病情危重、紧急，但目前急诊降钾治疗方案存在明显异质性，亟需制定符合急诊特色的降钾治疗策略。合并心功能不全的高钾患者病死率高，血钾降至正常的高钾血症患者病死率低。
引用: 吴瑶, 付阳阳, 唐晗琪, 等. 急诊高钾血症治疗现状及预后影响因素研究 [J] . 中华危重病急救医学, 2023, 35(3) : 321-325.
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