重症技术：ECMO与CRRT的珠联璧合
ECMO与CRRT的珠联璧合
ECMO的优势即全部或部分替代心肺功能，支持器官氧供；而CRRT的优势即便于容量把控，维持内环境稳定。两者联合维持循环、呼吸与内环境稳定，因此，可称之为珠联璧合。
2. 为何ECMO联合CRRT治疗十分常见？
3. ECMO联合CRRT的指征是什么？
不同研究指出：20%~100%的ECMO患者使用RRT治疗，其中更为常见的选择是CRRT。ECMO中CRRT使用指征选择更多基于AKI。当ECMO患者出现由于AKI所导致的液体过负荷、酸碱失衡和电解质紊乱时，即ECMO联合CRRT的指征。4. ECMO与CRRT的连接方式如何选择？
ECMO与CRRT的连接方式可分为整合式及独立式，其中整合式还可分为滤器或RRT整机接入ECMO管路，独立式接入是指CRRT管路和ECMO管路各自独立运行，几种连接方式的优缺点如下：
整合式滤器接入：滤器直接接入ECMO循环，在血泵后，入氧合器前完成
■ 优点：便宜、性价比高；连接相对简单；可以做大容量超滤
■ 缺点：没有压力监测；超滤量不精确，易超滤过度；溶质清除效率低；易形成湍流；可能产生溶血
整机接入即将整个CRRT的管路接入到ECMO的管路中
■ 优点：保证超滤和溶质清除的效果；清除溶质的模式可以自如选择；精确把控超滤量；不需要额外管路；不需要额外抗凝
■ 缺点：压力极可能超出安全范围；带入空气可能；湍流与溶血风险；增加的连接处有血栓形成的风险
相对滤器接入，整机接入是ECMO与CRRT更常用的连接方法。独立式接入
■ 优点：保证超滤和溶质清除的效果；清除溶质的模式可自如选择；精确把控超滤量；不需要额外抗凝或可进行CRRT单独抗凝 (即局部抗凝)
■ 缺点：单独建立管路；两套体外血流回路系统，增加护理难度，增加院内感染的风险(更为关键)；更多的体外血容积，对患者来说血容量的需求增加
目前并没有证据表明哪种连接方式更优，要根据患者的具体情况来选择合适的连接方式5. 整合式接入有可能出现压力超出安全范围的情况，如何处置？
出现CRRT报警、机器停跳、血栓形成，具体的处理方法有两种：
方法一：建立一种监测的流程，从正压连接逐渐替换到负压连接，联合压力分流器，还是不行可以降低CVVH血流以确保压力不会超出安全范围。
方法二：选择可以兼容ECMO运行的机器模式，目前最理想的连接方式为膜后引血，膜前回血。原因在于：分流器前后都有鲁尔锁，即分流装置，可以做分流，绝大部分血流直接回血，只有小部分进入CRRT，减少CVVH的血流，降低压力至CRRT能接受的水平，回血的方式也是通过鲁尔锁的方式与前端的血流一起回流，使得整体的压力得到很好的调控，这也是目前最常用的ECMO与CRRT连接方式。第2种方法也是胡波主任个人更为推荐的处置方法，希望也能帮助大家更好的解决ECMO联合CRRT过程中出现的压力超出安全范围的问题。6. ECMO联合CRRT患者的预后如何？
与哪些因素相关？
研究结果提示：与ECMO治疗3天内、3-6天时启动CRRT治疗相比，≥7天后启动CRRT治疗虽未增加全因死亡率，但显著增加需要长期透析治疗的发生率、呼吸机依赖的发生率及重返ICU的发生率。另有研究则指出：ECMO第3天时的液体平衡、CRRT启动时的乳酸水平是患者生存率的独立危险因素。
因此，建议在ECMO治疗1周内启动CRRT治疗，同时密切关注患者的液体平衡与乳酸水平，以改善患者预后。同时胡波主任也指出，ECMO与CRRT虽为珠联璧合，但也不要轻忽了并发症的防治，主要是急性溶血，原因为管径与流速不匹配、红细胞压力和机械性破坏增加。氧合器或管路血栓是独立危险因素，其处理如下：降低ECMO流速、适当稀释、血浆输注、严重者可行血浆置换；其他的并发症如出血、感染，其防治与未连接CRRT时一致。CRRT是ECMO的好伙伴，优缺点刚好互补，两者的结合为珠联璧合。ECMO联合CRRT的指征为ECMO患者出现AKI导致的容量过负荷、酸碱失衡、水电解质紊乱；CRRT的上机时机暂不明确，但建议在ECMO治疗后1周内启动CRRT；连接方式可独立式也可整合式，各有优缺点，整合式连接方式中最推荐用膜后引血、膜前回血通过鲁尔锁连接的整机接入的方式，是目前较为方便也可减少并发症的方式，同时也要积极防治可能发生的急性溶血、出血及感染等并发症。
来源于费森尤斯CC学社
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