患者输注液体后，如何评估其疗效和副作用？

患者输注液体后，如何评估其疗效和副作用？

山东大学附属千佛山医院重症医学科  张众慧

河北医科大学第四医院重症医学科  张辉 朱桂军

摘要

在提供液体之前，人们已经做了许多努力来预测它是否会增加心输出量。尽管如此，输注液体后，评估治疗效果和寻找可能的副作用依然非常重要。像任何药物一样，这一步不容错过。

增加容量的基本目的是改善组织氧合和器官功能。为评估这一最终结果，临床症状通常是无助的。急性肾损伤患者尿量的增加并非是肾脏灌注改善的良好标志。即使氧输送随着液体的增加而增加，但是氧消耗的增加是不恒定的。评估这种反应需要衡量如乳酸，中心/混合静脉氧饱和度，或二氧化碳衍生指数。如果组织氧合没有改善，就应该检查心输出量是否随液体输注而增加。为了评估这种反应，动脉压力的变化不够可靠，需要直接测量患者心输出量的变化。在心输出量不随补液而增加的情况下，就应该考虑这并非由于补液不足所致。基于此，反映心脏前负荷的容积指标有时缺乏准确性。至少理论上来说，中心静脉压在具有液体反应性的患者中不应该大幅增加。

液体输注最严重的不利影响是累积液体平衡量的增加。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中，应该通过直接评估血管外肺水含量或以中心静脉或肺动脉楔压增加的间接指标来系统地评估肺水肿加重的风险。在ARDS患者进行液体治疗时，应注意可能诱发或加重右心室扩张的风险，可通过超声心动图检查来进行评估。在部分高危患者中，液体输注还会增加腹内压。最后，不应忽视液体输注导致的血液稀释问题。

就像存在药效不一致和可能存在严重危害性的药物一样，正确的液体管理应包括对液体疗效和副作用的谨慎和全面的评估。

前言

尽管液体管理在患者的治疗中看似微不足道，但在重症患者的治疗中是十分复杂的问题。

在给患者补液之前，会通过多种方法评估来确定其是否会增加心输出量。尽管如此，就像其他治疗措施一样在进行液体管理后，治疗效果是不稳定的而且可能引起严重的副作用，这就必须要问：扩容有效吗?有害吗?液体也是药物。评估其疗效及副作用应是优化临床实践工作的一部分。在我们看来，这一步经常被忽略。

在这篇文章中，我们根据已发表的数据，试图说明在液体管理过程中仔细评估扩容的积极和负面影响的重要性，以及哪些评估标准可以指导患者的液体管理。

液体扩容有效吗?

什么是补液治疗有效？

当急性循环衰竭给予补液治疗时，最终目标是增加组织氧合，改善受损器官功能。然而，在扩容与改善器官功能障碍之间，需要跨越多个步骤（图1）。在每一步，都可能解释为什么液体管理最终无效。

液体管理基本上是为了增加平均系统压力，这是静脉回流的正向压力。然而，毛细血管渗漏或血管舒张可能阻碍液体实际增加的张力血容积。如果两个心室是前负荷依赖，则意味着平均系统充盈压升高会使心输出量增加。在这样的情况下，右心房压力不会改变或增长幅度小于平均系统充盈压，从而使静脉回流的压力梯度增加。如上所述，心输出量的增加可使氧输送增加，即：氧气会被输送到组织，尽管液体导致的血液稀释会使这种效果减低。心输出量的增加可能会增加平均动脉压(图1)。然而，这不是恒定的，因为当心输出量变化时，交感神经系统在生理学上倾向于保持平均动脉压的恒定。

动脉血流量和/或压力的增加可增加微循环的血流量，并且有时会伴随着灌注血管比例的显著增加。这一步可能会受到微血管衰竭的影响，特别是存在脓毒症的患者中。假设微循环完好无损，微循环血流量的增加可以使组织的氧利用率增加，但是这种情况可能会因组织水肿而减弱。作为代偿，有氧代谢会增加。然而，脓毒症的患者中会存在线粒体功能障碍，这就可以解释为什么尽管增加了氧供而组织缺氧仍然持续存在。

最后，组织缺氧的减少可以改善器官功能。然而，如果器官功能由于长期的灌注不足而受到结构性损伤，那么脏器功能改善是不可能的。例如，尽管急性期休克被解决，但是因为出现了肾小管坏死，所以急性肾损伤仍然存在。

组织氧合改善了吗?

基本上，当存在明显的组织灌注不足时，可能会决定补液。应特别注意，例如，以积极的液体反应性测试为基础，液体输注不应该仅仅是为了增加心输出量。今天，液体输注的有害影响已经被清楚地证明，而且以增加系统氧供和心输出量的补液策略已经被证明是无用甚至是有害的。

由休克诱导的器官功能障碍如急性肾损伤的好转，可以表明患者组织灌注改善。尽管如此，如上所述，在许多已经发生肾小管坏死的病例中，尿量的增加是无益的。即使情况并非如此，尿量的增加与心输出量的同时变化之间并没有很好的相关性。而且，当急性肾损伤好转时，尿量的增加比肾灌注改善的时间延迟。

一般来说，组织氧合的改善可能需要更复杂的指标来评估（图1）。一项对于重症患者的研究中，在心输出量增加的亚组，仅56％的患者的耗氧量显著提高（超过15％）。而在另一组中，心输出量增加的患者耗氧量并无明显提高。事实上，这些结果与氧供和氧耗之间的生理学关系是一致的。在心输出量增加伴氧耗增加的患者中，部分依赖于氧耗与氧供的关系。

这些结果并不意味着在耗氧量没有增加的情况下，扩容是不必要的。氧供的增加避免病人处于氧耗依赖于氧供的危险。然而，必须记住，以心输出量超过正常值或混合静脉血氧饱和度正常值为目标并不能降低重症患者的发病率或死亡率。

这些结果表明，应监测液体输注对组织氧合的影响。为此，可以考虑几个反映组织氧合的指标。混合或中心静脉氧饱和度(分别为SvO2和ScvO2)可能是有用的。当其随着补液而降低时，这意味着组织氧合改善（图2）。然而，如果处于氧供/氧耗曲线的依赖区，因为氧耗最大，氧供的增加并不会导致SvO2/ScvO2大幅增加，直到氧供增加到临界值以上。SvO2/ScvO2的另一个局限性可能出现在脓毒性休克患者身上。由于组织存在氧摄取障碍，尽管有乏氧代谢，SvO2/ScvO2的值仍然保持在正常的范围内。

在这些病例中可以通过无氧代谢的生化标志物进行评价。乳酸含量是最常用的评价指标,如果氧输送随补液增加，乳酸含量会随之降低。它的主要缺点是变化很慢。静动脉二氧化碳分压差值的减小将表明心输出量的增加足以使更多的二氧化碳流向肺部（图2）。然而，这并非无氧代谢的标志。相比之下，静动脉二氧化碳分压差与动静脉氧含量差的比值（呼吸商估算值）可更直接反映了无氧代谢状况。它与乳酸值一样可靠，表明组织的氧合随补液而增加，它的优势在于下降速度更快（图2）。

心输出量增加了吗？

如果液体管理并没有改善组织氧合，就应该考虑它是否可以增加患者的心输出量。事实上，由于Frank-Starling曲线（其依赖于每搏输出量和心脏前负荷）存在平坦部分，所以并不能确定通过输液是否能够显著增加心输出量。这也就证明在进行补液之前要评估患者的容量反应性，而且在补液之后仍需再次评估其容量反应状态。

第一种方法证明液体诱导的心输出量增加可能是为了寻求交感反射引起的血管收缩减少，尤其是灌注被用于更重要器官的灌注。在临床实践中，人们可能会通过评价周围组织灌注如皮肤花斑的消失或毛细血管再充盈时间的延长。当然，如果这些基线资料不存在，这些征兆也就无济于事。而且，尽管已经有许多评价方法，但这些灌注指标依然很难进行定量分析。

事实上，预测补液对心输出量的影响，除了心输出量的测量外，没有别的办法了！不幸的是，单纯的血压变化无法准确估计液体负荷的影响。在一项研究中，228名患者接受了补液治疗，通过股动脉导管测量的动脉脉压的变化与心输出量的变化大致相关。通过动脉脉压的计算反应心输出量变化得到有容量反应性的患者中，22％为假阴性。依据平均动脉压的变化预测更不可靠。在另一项研究中，在桡动脉位置测量动脉压，平均动脉压和心输出量变化之间完全没有相关性。依据基本的心血管生理学很容易解释这些结果。平均动脉压受交感神经系统的调节，在这一调节下心输出量变化趋于保持恒定。动脉血压值很难反映心输出量的变化，在补液试验期间的变化与心输出量相比存在系统阻尼的影响。因为受动脉顺应性和脉搏波放大效应的影响，在生理学上动脉脉压与每搏输出量呈非线性相关。

在临床实践中，这意味着在复杂的患者中，应该通过直接测量心输出量精确评估补液治疗的效果。值得注意的是，所有测量心输出量的技术达到此目的是不一致的。一些技术（肺动脉导管，经肺热稀释或锂稀释监测，食管多普勒和超声心动图）比其他技术（脉冲轮廓分析，生物电阻抗）可以提供更直接的心输出量数据。在精度方面也有所不同。例如，对于脉搏轮廓分析而言，可以认为心输出量变化最小5％为有意义，但当使用肺动脉导管，经肺热稀释装置或超声心动图时只有变化超过15％才有意义。

如果心输出量不增加：心脏前负荷是否增加？

如果心输出量不随输液增加而增加，则可能有两个原因。其一患者心脏前负荷增加，但患者并不存在前负荷反应，或输液量不足以引起心脏前负荷的显著变化（图1）。这种情况可能发生在液体输注过少或者液体稀释于在扩张的静脉循环中。

后一种假设可以通过观察补液后心脏前负荷标志物的变化排除。其中，心脏舒张末期容积可通过超声心动图或经肺热稀释法估算。理论上，心脏舒张末期容积会随扩容而增加。尽管如此，必须承认这些测量的结果并不十分精确，因此可能会忽视心脏前负荷微小而有意义的变化。例如，用于测量整体舒张末期容积的经肺热稀释法的阈值变化仅为12％。

对于中心静脉压的测量可能更加精确。尽管如此，即使在扩容增加心脏前负荷的情况下，中心静脉压力也不一定显著增加。事实上，患者通过心输出量及静脉回流（等于稳定状态下的心输出量）的增加来预测容量反应性，静脉回流的增加是由其压力梯度的增加引起的（平均系统压力 - 右心房压力）。为此，右心房压力及中心静脉压必须小于平均系统压力。因此，从理论上讲，虽然中心静脉压力在很大程度上没有改变，但是补液可能有效增加心输出量。通过测量平均系统压力可以克服这种局限性，但这在常规实践中很难完成。在无容量反应性的患者中，中心静脉压力与平均系统压力同时增加。理论上，如果心输出量不随补液而增加，那么中心静脉压的增加可以区分这是由于没有容量反应性还是液体输注不足引起的。但是，中心静脉压力升高并不是补液的目标。

扩容是否会引起副作用？

像其他药物一样，无论液体管理是否有效，必须仔细检查可能导致液体管理不当所致的不良副作用。不断评估体重的平衡状态与血液动力学的是否稳定有助于决定继续进行液体管理或选择另一种治疗策略。

肺水肿是否出现/恶化？

在肾功能衰竭的情况下，补液可能会增加总的液体平衡累积量。现在已经确定，液体累计正平衡量越大重症患者的死亡率越高，特别是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或感染性休克患者。液体平衡增加是由于大量的补液以及过量的液体输注不能通过肾脏清除引起。这是由于存在潜在的肾功能衰竭和液体积聚在组织间隙。这种毛细血管渗漏效应是由于全身炎症反应和低白蛋白血症所引起的。

除了累积的液体平衡之外，还必须寻找更具体的反应液体过负荷表现。周围皮下水肿的增加清楚地表明液体已经从血管中渗漏出来。显然，肺水肿加重是风险最高的。然而胸片对于反应肺水肿的敏感性较低，只有肺水肿的大幅增加才能显现。中心静脉压或肺动脉楔压的增加可能更有意义。但他们并未考虑到一个关键的参数——肺毛细血管通透性。如果肺毛细血管通透性增加，即使肺动脉楔压和中心静脉压的值没有太大增长，也可能出现肺水肿。

血管外肺水是肺间质和肺泡内液体累积量，它更直接地反映了由液体累积引起的肺水肿（图2）。那么，尤其是对于ARDS患者，这可能是补液所引起副作用最有意义的变量之一。现在我们可通过经肺热稀释法较准确的在床边估计患者的血管外肺水含量，这可能是该技术最令人感兴趣的方面。在一项包括重症患者的随机研究中，已经显示，临床医生通过测量血管外肺水较肺动脉楔压来指导液体管理，可以更好地保持累积的液体平衡。这和减少机械通气时间和ICU住院时间有关。

右心室功能是否恶化？

在右心室衰竭合并ARDS期间，补液可加重右心扩张的风险。右心室对其后负荷的变化非常敏感，这也就解释了在ARDS情况下其扩张的风险会增加。此外，如果右心室前负荷无反应性，任何液体管理都可能会进一步加重右心室后负荷，最终导致右心室扩张，增大的右心会使室间隔左移，使左室舒张末面积减小，导致心输出量下降。

如果在短时间内重复补液时应及时评估右心室功能，防止出现右心功能不全。尽管超声是评估右心功能的金标准但对于一天中重复补液仍需慎重。更快速简单的方法是观察中心静脉压的变化，这也就强调了中心静脉压的价值（图2），因为它不是液体反应性的可靠指标所以不应该用来决定是否补液，但可以用中心静脉压反映右心功能。中心静脉压升高提示应该通过超声以评估右心功能（图2）。

补液是否增加了腹内压？

在之前的临床实践中腹内高压（IAH）是在液体复苏中经常被忽视问题之一。我们发现，重症患者在入院时腹内高压（IAH）的发病率约为20-30％，而多达50-70％的病人（取决于病情）可能会在入院第一周内发生腹内高压（IAH）。

液体复苏是IAH发生最重要的危险因素之一。重症患者IAH，血管外肺水动力学和液体平衡之间存在相关性。事实上，IAH可能通过两条主要途径诱发器官功能障碍：首先是降低了腹腔内器官的灌注压。其次会导致全身血流动力学失衡。通常，当腹内压力高于20-25mmHg时会出现器官功能障碍。这应该提醒我们对疑似或已确立IAH患者评估补液对腹内压的影响（图2）。

补液是否会导致血液稀释？

输注晶体或胶体液不可避免地会导致血液稀释，并且这种血液稀释的程度是远不可忽略的。人体正常的总血容量是65-70毫升/千克，在许多与循环衰竭有关的情况下总血容量甚至会降低。补液量超过500毫升会出现血液稀释现象。

我们在一项研究中发现，危重病患者接受500ml的扩容治疗，导致患者血红蛋白浓度下降8％。更重要的是，对于液体未导致心输出量增加反应的患者（无反应性者），导致氧输送能力显着降低。显然，这些结果再一次强调了对于无容量反应性患者，补液是有害的。

结论

液体应该被认为是一种药物，其积极方面作用是不稳定的，并且可能存在不良反应的风险。就像任何药物一样，补液后应该评价两个问题：它有是否效并且有害吗？任何人不会在未评估患者体温或炎症指标之前而服用抗生素。也不会在没有检查肾功能的情况下给予氨基糖苷类抗生素。正确的液体管理不应局限于对液体反应性的预测，而应包括对液体益处和副作用的谨慎评估。

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