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孕产妇脓毒症管理的研究进展

感染文献专辑 离床医学 2023-11-22
收录于合集 #感染文献 402个


孕产妇脓毒症管理的研究进展


摘要：

孕产妇脓毒症发病急，病情进展快，延误治疗可能导致孕产妇预后不良。孕产妇处于特殊生理时期，孕产妇脓毒症也有其自身特点，ICU医师及产科医师对孕产妇脓毒症特点及变化认识还不够，导致治疗不及时或者不规范，增加母婴病死率。本文总结了孕产妇脓毒症管理的研究进展，加强ICU医师及产科医师对孕产妇脓毒症的认识，降低孕产妇围生期病死率。

产科严重感染是孕产妇死亡的重要原因，WHO有关全球孕产妇脓毒症的研究发现，脓毒症占孕产妇总死亡人数的11.0%~30.9%，位居孕产妇死亡原因的第5位。美国Hensley等分析了2013至2016年来自国家再入院数据库（National Readmission Database，NRD）的数据，该数据库汇总了来自美国27个州（占美国人口的57.8%）的所有住院分娩患者资料，孕产妇脓毒症发病率为0.04%。近年来，孕产妇脓毒症发病率仍呈上升趋势。Kendle等研究发现，美国孕产妇脓毒症发病增长率为6.6%，病死率也有所上升，占20.6%。我国产科患者占ICU患者的12.6%，其中孕产妇脓毒症占5.3%。
本文总结近年来关于孕产妇脓毒症的进展，为妊娠期和产后脓毒症的管理提供参考。

一、产科脓毒症的定义


2016年，WHO设计了“全球母婴败血症研究（global study on maternal and infant sepsis）”，提出了“防治全球孕产妇和新生儿脓毒症倡议”，目的是降低因脓毒症而导致的母婴死亡。该倡议采取的首批行动之一是就孕产妇脓毒症的新定义达成共识，该定义为孕产妇脓毒症是在妊娠或产后期间感染导致器官功能障碍的一种疾病。脓毒症休克是在脓毒症基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg以及血乳酸浓度＞2 mmol/L。

由于妊娠处于特殊生理时期，会影响一些生理学指标，因此，《妊娠期和产后脓毒症指南（2017版）》［简称SOMANZ指南（2017版）］推荐：采用产科改良序贯器官衰竭评估（omSOFA）评分（表1）对患者进行筛查及评估，该评分系统有以下特点：
（1）评分≥2分为阳性，提示可能存在器官功能损害；
（2）调整了血肌酐数值；
（3）对神经系统差数项进行了改良；
（4）每日评分，分值越大，提示预后越差。


二、妊娠期和产后脓毒症初筛评估工具


妊娠期和产后的正常生理变化导致正常和异常指标部分重叠，掩盖早期脓毒症，影响医师对疾病的判断，造成假阴性、诊断不及时等。英国孕产妇死亡和发病率保密调查报告称，脓毒症占所有孕产妇死亡人数的1/4，63%的孕产妇脓毒症死亡原因与对脓毒症的识别或管理的延迟相关；在对美国北卡罗来纳州、密歇根州的孕产妇进行的病死率调查显示，脓毒症导致的死亡分别为43%和73%，这些情况是可以预防避免的。孕产妇脓毒症患者的早期识别和及时治疗已被证明可以改善预后。

（一）产科改良快速序贯器官衰竭评分


产科改良快速序贯器官衰竭评估（omqSOFA）评分法被推荐用来初筛脓毒症，该方法优点是可快速进行，需要实验室结果支持，若评分≥2分，为阳性，按脓毒症及脓毒症休克的临床诊断流程进行下一步评估，决定治疗方案，并考虑是否转入ICU。
omqSOFA与qSOFA的比较见表2。


（二）产科脓毒症评分


Albright等前瞻性验证研究产科脓毒症评分（the sepsis in obstetrics score，SOS）（表3），以确定妊娠期脓毒症进入ICU的风险，阈值为6，阴性预测值为98.6%。＜6分可有效排除入住ICU的需要。


（三）改良孕产妇早期预警评分


Hensley等对全身炎症反应综合征（SIRS）、快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）和改良孕产妇早期预警（maternal early warning，MEW）标准对诊断脓毒症的敏感度和特异度进行研究发现，SIRS标准的敏感度为0.93（95%CI：0.81~0.99），特异度为0.63（95%CI：0.55~0.71）；qSOFA标准的敏感度为0.50（95%CI：0.33~0.67），特异度为0.95（95%CI：0.91~0.98）；MEW标准的敏感度为0.82（95%CI：0.66~0.92），特异度为0.87（95%CI：0.81~0.91）。其中SIRS和MEW标准的定义见表4。目前尚不能确定一种理想的筛查孕产妇脓毒症的工具。


三、孕产妇脓毒症常见的感染病因


孕产妇脓毒症的感染部位是盆腔或非盆腔，常见的原因为绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、肺炎（表5）。产前脓毒症病例最常见于非盆腔起源，而产时和产后病例更可能起源于盆腔，30%的病例未能确定来源。最常见病原体为大肠埃希菌和链球菌，也存在混合感染，这一发现支持了开始经验性广谱抗菌治疗直到病原体被确定的建议。


分子检测技术提高了识别基于培养方法未检测到的病原微生物的能力。聚合酶链反应在临床怀疑菌血症但血培养阴性的患者中，约11%的检测结果呈阳性。

四、脓毒症的处理


（一）“拯救脓毒症运动1 h集束化治疗”


“脓毒症1 h集束化治疗”（简称“脓毒症1 h bundle”）成为治疗脓毒症的基石，为临床医师规范化处理脓毒症患者提供依据和准则。Bundle组成要素、推荐强度和证据质量级别见表6。


（二）抗菌药物的使用


美国母胎医学会指南（2019版）推荐，对于怀疑脓毒症孕产妇，应在1 h内开始经验性广谱抗生素治疗，Hensley等的研究显示，82例脓毒症患者中有10例死亡，1 h内使用抗生素者的病死率为8.3%（95%CI：1.2%~22.5%），1 h以上使用抗生素者的病死率为20.0%（95%CI：5.7%~43.7%），病死率增加了约1倍。经验性的治疗多以广覆盖为主，但同时也需要考虑感染源、可能的致病菌及本地区耐药菌的特性。常见耐药菌包括对耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）感染，首选替加环素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），可选用万古霉素、替考拉宁等；耐万古霉素肠球菌（VRE），可选氟喹诺酮类；考虑合并有真菌感染，可选用米卡芬净、卡泊芬净等。

妊娠期因胎儿因素需权衡利弊、谨慎用药，用药前需签署知情同意书。国际指南和中国指南推荐：抗菌药物疗程为7~10 d；根据病原学及药敏结果，及时降阶梯及降级治疗。

（三）应尽早实现感染源头控制


孕产妇脓毒症常合并有产科情况或外科情况，积极的外科干预是抗感染治疗成功的关键。若泌尿感染时，可行双J输尿管支架管引流；妊娠期阑尾炎时，及时手术可改善母婴预后；而产科问题常表现是否需要终止妊娠、清宫、切除子宫、切口引流等，及时尽早地发现感染灶，积极处理有助于感染的控制，有效提高患者的治愈率。

（四）病毒性脓毒症的治疗


SOMANZ指南（2017版）推荐使用神经氨酸酶抑制剂。在体内外灌注研究中，神经氨酸酶抑制剂对胎盘屏障透过率较低，为母体浓度的1%~14%。孕妇早期接受抗病毒治疗（开始时间＜2 d）可减少约84%的ICU入住率。奥司他韦（治疗剂量：75 mg，2次/d，共5 d）是妊娠期首选药物。

（五）液体管理


美国母胎医学会指南（2019版）建议在脓毒症并发低血压或疑似器官灌注不足的情况下早期给予1~2 L晶体溶液。初始液体复苏后，应通过动态容量反应性评估指导进一步的液体治疗。首先仍考虑晶体液，推荐剂量为30 ml/kg，但对于妊娠期可能并不合适，因为此时胶体渗透压较低，心肌水肿、肺水肿、脑水肿、肠水肿的风险增高。

脉压变化的确定是通过分析动脉线路的波形来完成的，不应受妊娠影响，但它仅在接受正压、控制性机械通气且处于窦性心律的镇静个体中是可靠的。如果脉压随呼吸周期变化超过13%，则认为患者具有容量反应性。

床旁超声也已用于通过测量呼吸时下腔静脉的直径来识别液体反应性（下腔静脉直径＞2.0 cm，随着呼吸周期的变化幅度缩小，表明患者液体已补足）。该技术最常用于接受机械通气的患者，尚未在妊娠期得到验证。

（六）血管活性药物和正性肌力药


对于没有容量反应性或肺水肿风险较高的患者，应尽早使用血管活性药物维持血压，保证器官灌注，目前虽缺乏大剂量临床研究证明去甲肾上腺素对胎儿的安全性，但孕产妇脓毒症仍推荐使用去甲肾上腺素为首选升压药物。

对于感染中毒症状较严重的患者，可使用糖皮质激素大剂量冲击治疗。若存在心肌功能障碍或持续低灌注时，可选用正性肌力药，如多巴酚丁胺，以增加心排血量，维持循环稳定。推荐非妊娠个体的目标MAP为65 mmHg，若临床没有低灌注表现，妊娠期可接受偏低的血压。

五、脓毒症孕妇分娩时机选择


SOMANZ指南（2017版）推荐终止妊娠与否主要取决于：
（1）是否存在宫内感染；
（2）感染的性质来源及抗感染治疗的效果；
（3）孕龄和胎儿宫内状况。
脓毒症并不是终止妊娠的指标，对于孕龄偏小无宫腔感染者，积极治疗脓毒症以延长孕龄；如发现感染来自宫腔，无论孕龄如何，则需要及时终止妊娠，胎儿若处于围存活期，在严密监测母婴安全的情况下，尽量完成糖皮质激素促胎肺成熟。同时应邀请产科、新生儿科、麻醉科及重症医学科等多学科共同制定终止妊娠的时机和方法，做好相应的应急准备，增加母婴存活概率。

六、脓毒症孕产妇的母婴结局


孕产妇脓毒症可导致早产、死胎等各种不良的孕产结局，有研究报道，母体病死率为1.0%~4.6%。爱尔兰的一项研究发现，合并有孕产妇脓毒症患者的早产率为16.8%，几乎是对照组的3倍；一项孕产妇大肠埃希菌菌血症研究表明，尽管使用足够的抗生素，但胎儿病死率仍高达27%。由此可见，孕产妇脓毒症会导致母婴严重的不良后果，增加围生期母婴的病死率。

总之，孕产妇脓毒症救治不及时可能会导致母婴严重不良后果，提高医务人员对孕产妇脓毒症认识，科学化管理，规范治疗流程，提高救治水平，可有效改善母婴预后。
引用：沈吉林,汪毅,刘兰.孕产妇脓毒症管理的研究进展[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2021,7(04):299-303.


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