疑惑：螺旋体是社区获得性肺炎的病原体吗？
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螺旋体是社区获得性肺炎的病原体吗？
来源：黄怡,夏初. 螺旋体是社区获得性肺炎的病原体吗？[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,07:492-495.
根据相关文献报道，我国社区获得性肺炎（CAP）最重要的病原体为肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见的病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌，而螺旋体致病目前少见报道。
既往对于螺旋体与肺炎的关系并无系统性的研究，随着病原检测技术的不断进步，尤其是二代测序技术在临床上应用日益广泛，使我们对CAP病原体的认识在广度和深度上都有突破。
本文重点探讨不同种属螺旋体在肺部感染中的致病作用及检查手段，从而为CAP病原体检测及治疗提供新的思路。
一、钩端螺旋体
在肺部感染中的致病作用
钩端螺旋体病累及肺部较为常见，该病是一种自然疫源性疾病，是呈全球性分布的人畜共患病，我国长江中下游地区农忙季节常有散发，目前倾向于内毒素是钩端螺旋体的主要致病物质，传染源是鼠类及家畜，尤其是猪，患者主要是农民以及一些临时进入疫区工作或旅行的人群。
钩端螺旋体并非CAP的常见病因，文献报道2007年10月至2009年4月，在印度尼西亚一组148例CAP患者中4例经实验室确诊为肺钩端螺旋体病。
文献报道在112例各种类型钩端螺旋体病患者中78例（70%）胸部影像异常，X线胸部片以点状或片状阴影为主（71例），其中片状融合阴影35例，团块状阴影较少见（仅7例）。
二、梅毒螺旋体
在肺部感染中的致病作用
约有1.0%~12.5%的梅毒患者发生肺部受累，多见于晚期继发性梅毒或先天性梅毒。
晚期继发性梅毒可形成梅毒性树胶肿，以皮肤受累最典型，也可累及神经和心血管系统，发生于肺部者较罕见。
梅毒血清学检查及肺病灶活检可确诊，青霉素规范化抗梅毒治疗后数周至6个月肺部阴影可吸收。
患有先天性梅毒的新生儿存在患梅毒螺旋体肺炎的风险。
新生儿梅毒螺旋体肺炎发病早，病情重，常有呼吸困难、三凹征、肺部呼吸音增粗等临床表现，呼吸衰竭多见，常无发热、咳嗽等一般肺炎表现，可伴有皮肤损害、肝脾肿大、贫血、早产、低出生体重等，影像学表现类似间质性肺炎的征象，由肺门呈放射状的束条状阴影，且可出现典型的遍布双肺野的结节状阴影，其确诊及治疗方法参见前述。
三、齿垢密螺旋体
在肺部感染中的致病作用
笔者曾接诊过1例拟诊为肺肿瘤的患者，通过经皮肺穿刺采集病灶组织送二代测序，发现其中有齿垢密螺旋体。
文献报道，通过建立小鼠肺部炎症及牙周病叠加模型，证实牙周感染可加重或引发肺部炎症，且牙周病越严重其合并或引发的肺部炎症越严重。
另有一项研究发现，慢性牙周炎病中常有牙龈卟啉单胞菌与齿垢螺旋体混合感染，将上述2种微生物的培养液混合后滴入小鼠气管内可引起支气管肺炎，小鼠BALF中IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α和蛋白激酶C明显升高，并且发现牙龈卟啉单胞菌与齿垢螺旋体混合感染较牙龈卟啉单胞菌单一细菌引起的支气管肺炎更为严重，病死率更高（P<0.05），证实了包括齿垢螺旋体在内的牙周局部厌氧菌是吸入性肺炎的病原菌。
一项探索口腔定植菌与BALF中炎性因子关系的多中心前瞻性研究发现，口腔中的齿垢密螺旋体是导致基质金属蛋白酶（MMP）升高的独立因子，MMP在炎症相关的组织退化中起重要作用，且细菌性肺炎的BALF中MMP也会升高。
谭丽思等收集了53例慢阻肺急性加重患者龈下菌斑和呼吸道分泌物标本，通过16S rDNA序列分析构建患者口腔及呼吸道内齿垢密螺旋体的系统进化树，进行同源性分析，证实口腔和呼吸道中的齿垢密螺旋体具有高度的同源性，提示牙周炎与慢阻肺急性加重存在相关性，以上研究结果均支持齿垢密螺旋体可能是肺部感染，特别是吸入性肺炎的病原体之一。
四、螺旋体的病原学检测进展
由于目前对螺旋体在肺部感染疾病中的致病性认识不足，面对病因不明的肺炎，临床上很少针对螺旋体开展相关检测，而CAP的病原学诊断是有效合理治疗的基础。
目前采用传统检测方法对CAP病原的检出率不到50%，基于宏基因组新一代测序技术（mNGS）不依赖于传统微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，能够快速、客观的检测临床样本中的各种病原微生物（包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等），为感染病原体的检测带来了重大变革。
自2008年成功应用于临床诊断新发病原体感染以来，目前mNGS技术已经逐步应用于临床疑难感染病的诊断，Ai等用mNGS协助确诊猪疱疹病毒的跨物种传播，Ye等采用宏基因组mNGS检出1例病因不明且常规抗菌药物治疗无效的白血病患儿为痤疮丙酸杆菌感染。
国内外均有研究结果证明肺组织二代测序在肺感染病原检测方面的有效性、敏感性和快速性，并且在结核、真菌、病毒和厌氧菌诊断方面优势更明显。
今后在临床中需要高度重视口腔健康状况与肺炎之间的密切联系，将分子生物学技术与传统微生物技术相结合，开展大样本量的临床研究，以期提供充分的循证医学依据。