解答：非活动性HBsAg携带者，治还是不治？

非活动性HBsAg（inactive HBsAg carrier,IHC）携带者定义为HBsAg阳性（大于6个月），HBeAg阴性/抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，HBV DNA载量较低或检测不到，丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常；肝组织学正常或病变轻微。IHC的状态可以为自发性获得，也可以为干扰素/核苷酸类似物治疗后获得的状态。

“非活动性HBsAg携带者，治还是不治”一直是临床关注的热点话题，在近日举办的“2021年感染性疾病暨慢性病毒性肝炎诊疗国家级继续教育培训班”上，首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授围绕该话题作精彩分享：

IHC需要治疗吗？

1. 从乙肝自然史看IHC

从慢性HBV感染的自然史看，IHC是目前情况下慢性HBV感染者相对良好的阶段，其疾病进展相对缓慢，相对于HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB而言，发展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）的机率明显减少，IHC患者也有1%~3%的概率可自发发生HBsAg转阴和血清学转换。

我国2019年《慢性乙型肝炎防治指南》指出：IHC处于免疫控制期，但此类患者有发展成HBeAg阴性CHB的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6-12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白（AFP）、腹部B超和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。2015年亚太肝脏研究学会（APASL）将IHC定义为HBV低病毒复制状态，并非临床治愈。

2. IHC不需要治疗的证据

一方面，与CHB患者相比，IHC的疾病进展相对缓慢，预后较好。根据在高加索人群中进行10年以上的随访研究显示，10.8-30年随访期间，IHC的HBsAg阴转率可达15%~45%，同时，HCC发生率与一般人群近似。另一方面，目前尚无特效的治疗方法，治愈率很低。核苷酸类似物抗病毒治疗CHB1年，HBsAg清除率<1%，接近于自然清除率；聚乙二醇干扰素治疗HBeAg阴性CHB患者1年，随访1年时的HBsAg清除率仅为3%。

3. IHC需要治疗的证据

我国台湾一项研究对IHC随访25年，IHC逆转为HBeAg阳性慢性乙型肝炎的比例达20%。复发通常较频繁的发生在随访早期，男性相对于女性更容易复发。

另一项研究表明，IHC发展为HBeAg阴性慢性乙型肝炎的比例高达20%~40%。

台湾一项研究纳入1965例免疫控制期未治患者，发现免疫控制期患者有相当一部分出现疾病进展。

我国患者的临床结局与欧美患者存在明显差距。不同种族的IHC预后不一样，不应该一味的不治疗。目前的治疗趋势是逐渐扩大治疗人群，提高治疗目标。

4. IHC未被列入治疗对象，但人群不断扩大

2010年的CDC统计，HBsAg的流行率6.1%，估计慢性HBV感染者约8600万例。其中慢性乙型肝炎3232万例，HBV感染者5368万例。HBV感染者中免疫耐受期患者占1584万例，非免疫耐受期患者占3784万例。随着时间推移，IHC的人群将逐渐扩大。

IHC能治愈吗？

国内外乙肝指南均提出乙肝治愈的问题，那么IHC能够实现临床治愈吗？研究表明：IHC患者的免疫功能更好，更容易获得临床治愈。

PEG-IFN α治疗IHC前瞻性队列研究：

（1）研究人群：2011年9月~2013年10月期间，144例IHC患者在首都医科大学附属北京佑安医院接受定期随访和临床检查。

（2）目的：评估PEG-IFNα-2a治疗IHC的可行性和安全性。

（3）入组标准：18~60岁；1年内无抗病毒治疗；HBsAg（<1000 IU/mL）阳性至少6个月、HBeAg阴性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性、HBV DNA<2000 IU/mL，ALT水平正常；总胆红素<25μmol/L，白蛋白>40g/L，国际标准化比值0.8~1.2；血白细胞计数：（4-10）×109/L，血小板：（100~300）×109/L；瞬时弹性成像检测的肝脏硬度值<6.4 kPa。

（4）排除标准：HIV、HCV、HDV合并感染；自身免疫性疾病；肝功能代偿失调；严重代谢疾病；肝硬化；并发HCC或其他系统肿瘤。

（5）研究设计：144例IHC按照患者意愿分为治疗组（n=102）和观察组（n=42），治疗组应用PEG-IFNα-2a单药治疗（180μg/周）或联合阿德福韦（ADV，10 mg/d）治疗，观察组未接受治疗。

（6）结果：治疗组94例患者完成96周治疗。观察组2例患者于24周时失访，40例患者随访至96周。PEG-IFN单药或联合NA治疗IHC的疗效显著。HBsAg水平下降以及ALT水平升高可预测HBsAg清除率。

总  结

IHC危害重重：转为HBeAg阴性CHB；转为HBeAg阳性CHB；HCC发生概率高于正常人；如果使用免疫抑制剂，具有发生HBV再激活的风险。

IHC患者接受PEG-IFN为基础的抗病毒治疗疗效较好。12周有较好的预测指标（12周ALT升高+12周HBsAg下降＞0.3log，HBsAg清除率可达80%，否则仅为17.2%），可以精准的选择患者。治疗IHC进可夺金，退可安全停药。

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