10种常见感染性腹泻的诊断、鉴别诊断、治疗
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10种常见感染性腹泻的诊断与鉴别诊断
1.细菌性痢疾
细菌性痢疾( bacillary dysentery)简称菌痢,是由志贺菌属引起的结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为特征的肠道传染病,在我国感染性腹泻中最为多见(占15%~20% )。
其典型表现为急性起病,发热,阵发性痉挛性腹痛腹泻,开始水泻,继之出现黏液,黏液血便,最后全为脓血便而无粪质,伴有明显里急后重,严重者可有感染性休克和(或)中毒性脑病。
粪便常规检查可见到大量白细胞及少许红细胞,即可临床诊断。
确诊需细菌培养,目前以福氏痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌为多见。
2.弯曲菌肠炎
弯曲菌肠炎是新近认识的一种重要传染病,由空肠/结肠弯曲菌引起的小肠结肠炎。
目前世界各地均有本病报道,其发病率与细菌性痢疾相仿。
典型的临床表现为起病急,发热、阵发性痉挛性腹痛﹑腹泻。
便次常在每日5 ~15次,粪便初为水样泻,以后逐渐有黏液,甚至脓血。
可有里急后重及恶心呕吐,可有下腹压痛与腹壁肌紧张。
粪便常规检查有较多红、白细胞。
临床上多误诊为痢疾或一般肠炎。
本病有自限性。
小儿弯曲菌肠炎:临床主要表现为腹泻,以水样便居多,其次为血便和黏液便,发热多为低至中度,腹痛以脐周、骼窝多见,多发生于腹泻之前,排便后减轻。呕吐、畏食、脱水者不常见。
诊断依据:
细菌学和血清学检查,细菌学检查可用相差显微镜或暗视野显微镜快速直接检查粪便中的弯曲菌的动力和形态。
弯曲菌的动力(螺旋状运动)及形态很有特征性。
细菌培养:
粪便接种于Campy BAP培养基,而后接种于有抗生素的高选择性培养基,在微氧条件下,42 ~43℃孵育48小时,见到可疑菌落作革兰染色涂片。
观察细菌的形态及典型的运动,而后作氧化酶及触酶试验,均阳性者可初步确定诊断。
3.鼠伤寒沙门菌肠炎
本病是鼠伤寒沙门杆菌引起的小肠结肠炎,是沙门菌感染中最常见的疾病之一,流行于世界各地,以温带及热带区为多。
好发于婴幼儿,卫生条件差的地区尤为多见,患者﹑带菌者及受鼠伤寒杆菌感染的家禽、鼠类是重要的传染源。
通过污染的食物及医院交叉感染传播,哺乳母亲的手和乳头、奶具、手帕、尿布等都可能造成婴幼儿的感染。
本病临床表现复杂,可归纳为胃肠型、肠热病型、肺炎型、败血症型及带菌者五型。
早期疑诊该病的指征:
①2 岁以下的婴儿有明显或者可疑接触史;
②2岁以下婴儿长期腹泻,抗生素治疗效果不佳者;
③在原有疾病基础之上,突然发热.腹泻,特别是人工喂养,营养不良或者长期应用广谱抗生素或肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者;
④大便次数多,有特殊臭味,且性状多变者。
确诊依靠:
①细菌培养,应用含有亚硒酸盐胱氨酸增菌液对大便、血液或者骨髓培养获得病原菌;
②血清学方法,如SPA协同凝集试验,反向间接血凝及ELISA方法测定血液中的特异性抗体。
4.耶尔森菌肠炎
耶尔森菌肠炎是由耶尔森菌引起的小肠结肠炎,此病在我国比较少见。
在高纬度地区占腹泻病例的2%~3%。
患者、健康带菌者、患病和带菌家禽为传染源,主要入侵途径为消化道，当食人被耶尔森菌污染的饮用水或食物,尤其在胃酸缺乏时，该菌可以顺利进入消化道并黏附在回肠下端、盲肠及结肠黏膜上皮上,继而侵袭到固有层,形成浅表溃疡,常常伴有集合淋巴结坏死和肠系膜淋巴结的肿大。
临床表现为急性起病，发热、腹痛、腹泻、稀便,可有黏液及黏液血便,典型脓血便者很少见，有些患者腹痛在右下腹，且有固定的压痛(因有局部肠系膜淋巴结炎)而常误诊为阑尾炎行手术治疗。
诊断依据:
①有不典型的阑尾炎症状;
②腹泻1~2周后出现反应性关节炎,结节性红斑者。
确诊依靠细菌培养,送检时先将粪便标本接种于液体培养基,置4C冰箱,7~10天(冷殖菌),因耶尔森菌在4C下还能缓慢繁殖,而其他菌则基本停止生长,而后转种ss培养基。
挑取可疑菌落与相应抗血清作玻片凝集反应。其他标本如血液、咽部渗出物、脓液及脑脊液也可用于细菌培养。
5.大肠杆菌肠炎
1.病原:
目前国际上将致腹泻性大肠杆菌分为产毒性大肠杆菌( ETEC)、致病型大肠杆菌( EPEC) 、侵袭型大肠杆菌( EIEC)、出血性大肠杆菌( EHEC)、黏附性大肠杆菌( EAEC)。
2.发病机制:
EPEC对肠道黏膜有黏附能力，使肠道黏膜局部微绒毛微缩,肠功能素乱和腹泻。
ETEC引起腹泻是由于细菌产生的肠毒素的作用,刺激肠上皮细胞分泌肠液增多。
EIEC可侵人肠黏膜细胞并可在其中生长繁殖，引起炎症反应。
EHEC借助菌多糖黏附在肠绒毛刷状缘上并产生Vero毒素,引起肠黏膜细胞的坏死,肠黏膜充血、水肿。
3.临床特点
(1) EPEC:2岁以下儿童多见,潜伏期2~5天,主要症状为腹泻,每日大便3~10次，黄绿色蛋花样便,重者可有发热、呕吐、腹痛及黏液便。
(2) ETEC:潜伏期0.5~7天,表现为分泌性腹泻,大便呈水样,伴腹部疼痛、恶心、呕吐,很少发热,病程1 ~5天。
(3) EIEC:表现为发热、腹痛和腹泻,有里急后重,脓血便,与痢疾不易区分。
(4) EHEC:潜伏期1~14天,一般4~8天,典型表现为急性发病,腹泻初为水样便,继之为血样便,伴痉挛性腹痛,不发热或者低热,伴恶心、呕吐。
4. 诊断:
肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST), EHEC应用ELISA及PCR方法有利于确诊。
5.治疗方法:
对于轻型病例可以不用抗生素,经对症处理即可治愈。
病情重者,可选用氟喹诺酮类药物及庆大霉素治疗。
6.霍乱
由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,病原包括古典型霍乱弧菌、埃尔托型霍乱弧菌及O139霍乱弧菌。
霍乱肠毒素能使肠腺分泌极度增强,使肠腔内积蓄大量肠液并排出体外形成水泻。
典型表现为急性起病,先泻后吐,较少出现发热腹痛、恶心等,便次不太多,但排泄量大,典型者呈米泔水样。
呕吐物也呈米泔水样,继之很快引起脱水、酸中毒、电解质紊乱及循环衰竭。
病情进展凶险,周围血检查有血液浓缩表现。
将粪便作成悬滴标本,在暗视野显微镜下可见到穿梭样运动的亮点(似夜空中划过的流星) ,此为动力试验阳性，提示类便内有弧菌,再将粪便与O1抗血清混合,则在暗视野显微镜下看不到活动的亮点,此为制动试验阳性,提示粪便内为O1群霍乱弧菌,临床诊断可以成立。
确诊依靠细菌培养,一般先将粪便接种于碱性蛋白胨水,37C6小时孵化增菌，而后将胨水转种于弧菌平板(我国多用庆大霉素平板),经16-24小时37C培养后,挑取可疑菌落作动力试验,制动试验。
本病的主要治疗措施是及时足量的补液,纠正水、电解质、酸碱失衡,抗菌治疗可消灭病原菌,缩短排菌时间,减少腹泻量,缩短病程,具体治疗方法见霍乱章。
7.病毒性腹泻
20世纪70年代，由于电镜和免疫电镜技术的发展使以往所谓的“非特异性肠炎”病原体的确定有很大进展。
现已知大部分婴幼儿腹泻是由病毒引起。
病毒性腹泻在急性感染性腹泻中占有重要地位,最常见的致腹泻病毒是轮状病毒( rotavirus)和诺瓦克病毒( Norwalk virus) 。
1.轮状病毒肠炎:
此病毒电镜下为直径70nm的球形颗粒,有双层衣壳。
内层衣壳的壳微粒体向外层呈放射状的辐条状排列，,类似车轮,故称轮状病毒。
与人感染有关的轮状病毒有A、B、C三组,其中A组病毒全世界流行,以儿童感染为主,B组病毒主要在我国流行，以成人感染为主,引起成人腹泻,C组病毒主要感染动物,如猪,较少引起人类的感染。
三组轮状病毒中以A组引起的儿童腹泻最为常见，好发年龄是6个月至2岁。
好发季节为10月至第二年4月。
粪口传播,患者粪便中含有大量病毒,每毫升粪便约有108个病毒,而易感儿童的感染量仅为10个病毒。
人-人传播很难切断,因半数儿童在发病前一天,1/3儿童在症状消失后一周内还排出病毒。且无症状病毒携带者在大量排出病毒。
B组轮状病毒通过污染食物和水源可在成人中流行。
典型表现为先低热、呼吸道症状,继之恶心呕吐,腹痛腹泻,大便水样,1/4患者可有少量黏液,但粪常规检查常无红、白细胞。可有脱水,电解质紊乱,甚至休克。
此病有自限性，整个病程5~7天。
诊断主要根据流行病学资料,季节和临床表现。
分泌性腹泻幼儿，在开始时有呼吸道症状，提示轮状病毒肠炎之可能。
乳胶凝集试验和酶联免疫试验检查粪便标本中的病毒抗原。两种方法的敏感性为91.1%和92.9%，特异性为94.2%和99.4%。
本病的治疗以对症处理为主，轻者给子口服补液即可,脱水严重的患者给予静脉补液,同时纠正酸中毒和电解质紊乱。
应用十六角蒙脱石(思密达)可通过保护肠黏膜达到止泻目的，常用剂量为:
1岁以下患儿,每次1/3包;
1 ~3岁每次1/2包;
3.岁以上及成人,每次1包(3g) ,以上剂量均为每日3次,一般疗程3天。
抗病毒治疗有利巴韦林,a-干扰素疗效不肯定,可根据情况酌情使用。
2.诺瓦克病毒肠炎:
1968年在美国诺瓦克镇发生的一起暴发流行的肠炎,其粪便滤液中检出27nm大小的病毒颗粒。
以后在急性腹泻患者的粪便标本中检出诺瓦克病毒颗粒。
本病广泛存在于世界各地,美国疾病控制中心报道,74起非细菌性胃肠炎中42%由本病毒引起。
发病以学龄儿童及青壮年为主,经粪-口传播。
潜伏期14~48小时,临床以轻至严重的呕吐或腹泻为主，或腹泻呕吐均有之。
腹泻为黄稀水便,无脓血,伴明显食欲不振,腹部不适,腹肌痉挛，头昏头痛及全身乏力、肌痛与低热等。
一般病程1 ~3天,但体力恢复较缓,大便镜检多无异常。
国内发病以食欲减退,疲乏无力及腹泻为主。
大便呈水样,日解2~10次不等，仅少数有发热,病程4~6天。
感染病毒后无论有无症状,小肠近端可见肠黏膜非特异性组织学改变,绒毛缩短,隐窝细胞增生,固有层炎性病变,未见病毒颗粒。
病变一般在2周内恢复。
实验室检查:
诺瓦克病毒在急性腹泻患者粪便中含量甚少,排毒时间短(发病4天内较高)，病毒颗粒小而形态不典型,直接电镜难寻可用免疫电镜,放射免疫法,免疫黏附血凝法检测。
急性期与恢复期双份血清特异性抗体滴度4倍增高有助于诊断。
本病为自限性，无需亦无特效治疗。
3.腺病毒性胃肠炎:
本病在世界各地均有报道,感染人群主要为5岁以下的儿童病原为40和41性腺病毒,本病毒已被WHO确认为引起儿童腹泻的第二重要病原。
传染源为患者,粪口为主要传播途径,托幼机构易于流行。
本病潜伏期平均为7天(3~10天),腹泻呈稀水样便,每日达数次至数十次,2/3的患儿有呕吐,2/5有发热，体温可超过38C ,发病2-3天后热退,腹泻持续1~2周,平均8~9天。
不少患儿同时出现鼻炎、咽炎、气管炎等上呼吸道感染症状,有3%-6%的患儿出现肺炎症状。
病原检查可应用电镜或者免疫电镜直接检查粪便中的病毒,也可应用免疫学方法,如ELISA、IFA及DIA法检测粪便中的病毒抗原。
本病治疗与轮状病毒胃肠炎相同。
8.抗生素相关性腹泻
使用抗生素后引起的腹泻或伪膜性结肠炎命名为抗生素相关性腹泻。
是一组认识尚不完全一致的疾病。
正常菌群多达100种以上,约99.9%的正常菌群是厌氧菌，主要是类杆菌、乳酸杆菌和梭状芽孢菌。
这些正常菌群与宿主星共生关系,正常菌群有助于食物的消化.吸收，有助于肠内容物的解毒,同时还有助于外来病毒、微生物的排出。
使用抗生素后可引起肠道菌群的混乱失调,致胆酸不能分解,致电解质和水的回吸收抑制造成腹泻,致耐抗生素的菌群过度生长。
在使用抗生素的人群中发病率已高达10%以上。
1977年Rikin等在人和地鼠的研究中证实难辨梭状芽孢杆菌为抗生素相关性腹泻的主要
病因。
抗生素相关腹泻必须具备两个基本条件:
①广谱抗生素应用过程中或应用以后;
②机体免疫明显下降(如有全身性疾病、肿瘤、免疫抑制剂治疗老年体衰、大手术后)。
诊断:
①有抗生素使用史及全身免疫功能低下的病史,抗生素使用后出现腹泻症状群,如发热、腹痛、腹泻、黏液便或血便、白细胞增高;
②粪便中分离出金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌及其毒素;
③内镜见特征性的斑片状伪膜样肠黏膜改变;
④试验治疗早期的菌群紊乱及耐药菌过度繁殖,停用抗生素能使腹泻较快好转痊愈。
治疗:
①停用抗生素,大部分患者能自行恢复;
②应用微生态制剂重建肠道正常菌群,药物选择包括双歧三联活菌(培菲康)、整肠生、米雅BM等;
③应用针对难辨梭状芽孢杆菌的抗生素，如甲硝唑600 ~ 1200mg/d,分2 ~3次口服,疗程7-10天,无效时可改用万古霉素500~ 1200mg/d,分4次口服。
9.产气荚膜梭状芽孢杆菌肠炎
产气荚膜梭状芽孢杆菌属厌氧菌属,常污染长久保存的肉类食品或肉类罐头并繁殖产生肠毒素。
人感染此菌后,经10~16小时的潜伏期出现严重的胃肠炎症状。
临床表现:
急性起病,发热、严重腹痛、腹泻,大便呈水样,量多.恶心、呕吐。
严重病例因肠管坏死而致剧烈的腹痛，腹膜刺激征。
并可有血便，毒血症,脱水、休克等危重症状,亦称出血坏死性肠炎。
诊断根据进食污染食物史,患者粪便的厌氧菌培养。
确诊依据为粪便培养出梭状芽孢杆菌。
本病为自限性,历时数小时致2天,治疗主要为支持和对症处理。
10.不凝集弧菌性肠炎
不凝集弧菌亦称非O1霍乱弧菌,此菌与霍乱弧菌相似,且有同源性DNA,但与霍乱“O"抗原的多价诊断血清不发生凝集,仅与自身抗血清产生凝集。
非O1霍乱弧菌在世界不同地区引起散发性腹泻。
在海湾水、江河出口处河水、内陆咸水和湖水、贝类、生牡蛎及蟹内均有此菌存在，发病多与生食牡蛎有关。
临床表现主要为发热、腹痛腹泻,有时有里急后重,少部分有血性腹泻、恶心呕吐。
重症腹泻时可致脱水。
多数患者为水样便，常无红、白细胞。
少数患者大便带黏液,甚至黏液血便。镜
检有较多的红白细胞。
本病呈自限性过程，病程-般不超过3天，治疗主要为对症和支持处理。
摘自感染性疾病诊疗指南（第三版）
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